| Formulaire général |
La demande de permis unique est introduite au moyen d'un formulaire dont le modèle figure en annexe I du présent arrêté.
- Tous les établissements de classe 1 et 2 - Toutes les rubriques -
(A. Proc. art. 2)
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Page 1. (Page de garde) et Page 26. (Dernière page - Quatrième de couverture)
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- Résumé non-technique :
Rappel :
- Une demande relative à un établissement de classe 1. demande une Étude d'incidence, à réaliser par un auteur agréé.
- Une demande relative à un établissement de classe 2. demande une Notice d'évaluation des incidences, et le dossier de demande de permis constitue la notice d'évaluation des incidences pour le PE ou le PU.
(cfr. Étude d'Incidences : Dossier - Étude ou Notice.)
- Le Code de l'Environnement - Livre 1er - Partie V : Évaluation des incidences sur l'environnement (art. D. 63. et D. 74.) impose la confection d'un résumé non-technique et son absence constitue une cause de nullité du permis. Ce résumé est destiné à présenter :
- les principaux résultats de l'étude d'incidences,
- une synthèse des impacts du projet sur l'environnement,
- une présentation des mesures envisagées pour éviter, réduire les effets négatifs du projet sur l'environnement et, si possible, y remédier.
- Cadre réservé aux services administratifs de la commune de dépôt du dossier
- Nom de Commune de dépôt
- Date de réception du dossier
... attention, il faut rester cohérent avec la date de transmission du dossier à la DPA, la commune a 3 jours pour effectuer cette transmission.
- Référence du dossier
- Personne de contact
- Date d'expédition du dossier à la DPA
... attention, il faut rester cohérent avec la date de réception du dossier, la commune a 3 jours pour effectuer l'expédition.
- Empreinte du sceau de la commune
- Nom du demandeur
- Objet de la demande
... attention, il faut rester cohérent entre l'intitulé de l'objet de la demande et le contenu de la demande.
Exemple (à ne pas suivre) : Présenter la régularisation d'un établissement comme une extension d'un établissement (non autorisé).
... cela fini toujours par se remarquer ... et au pire la procédure est alors à recommencer !
- (p. 26 - dernière page) Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel :
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- Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que le demandeur adresse en complétant ces formulaires sont destinées à assurer le suivi du dossier au sein du Ministère de la Région wallonne. Elles ne pourront être transmises, sauf mention contraire dans ce formulaire, qu'aux services du gouvernement wallon suivants : Direction générale de l'Aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine, et à la Direction générale des Ressources Naturelles et de l'Environnement.
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- Le demandeur peut avoir accès à ses données ou les faire rectifier le cas échéant. Il ne peut exercer ce droit (d'accès ou de rectification) qu'auprès de la Direction générale de l'Aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine et de la Direction générale des Ressources Naturelles et de l'Environnement.
- (p. 26 - dernière page) Médiateur de la Région wallonne :
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Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire le concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne n'a pas
agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du
Médiateur de la Région wallonne,
Adresse du Médiateur : rue Lucien Namêche, 54 - 5000 NAMUR
E-mail : courrier@mediateur.wallonie.be
Site : http://mediateur.wallonie.be
Tél. : 081/32.19.11
Fax : 081/32.19.10
Numéro vert : 0800 1 1901 |
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1ère Partie : Présentation Générale
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| CADRE I - DEMANDEUR
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- Le demandeur se décrit :
- soit comme personne physique
- soit comme personne morale
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| CADRE II - SIEGE D'EXPLOITATION |
| Sans objet pour les établissements mobiles.
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| CADRE III - TYPE D'ETABLISSEMENT |
- Le projet est-il : temporaire - d'essai - mobile ?
- La demande comporte : une EIE, une étude de sûreté ?
- Le projet est-il situé dans une Zone d'Activité Économique ?
- Type de demande
- Autorisations, permissions, enregistrements et déclarations existantes
... c'est ici que l'on va retrouver les autorisations et permis prè-existants (et non périmés !)
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| CADRE IV - PRESENTATION DU PROJET |
Ne pas remplir la colonne "Situation" pour les établissements mobiles.
- Secteur d'activité - Code NACE
- Numéro des rubriques du permis d'environnement
Ne pas confondre Code NACE et N° de rubrique : la rubrique est "inspirée" des codes NACE, mais s'en éloigne par de nombreux points.
Le Code NACE est le code de classement des activités économiques tel qu'il est utilisé en matière sociale ou fiscale
Le numéro de rubrique est le numéro qui correspond à la description des établissements et activités tel que repris à l'annexe I de l'Arrêté "Rubriques".
- Description succinte du projet et ses principaux impacts
- Effets cumulatifs et impact sur des territoires voisins (Conv. d'Espoo)
- Description détaillée du projet
- Liste des installations et activités
... il convient de s'en tenir à l'essentiel, de regrouper des installations qui sont fonctionnellement liées entre elles : un train de laminoir, les machines à bois d'une scierie ...
- Liste des dépôts de matières, substances ou déchets
- Nature des énergies utilisées ou produites
- Durée demandée pour le permis demandé
- Calendrier de mise en oeuvre du permis
- Liste des matières premières et autres
- dangereuses (ne pas remplir si projet exclusivement agricole)
- non-dangereuses (ne pas remplir si projet exclusivement agricole)
- déchets (ne pas remplir si projet exclusivement agricole)
- eaux entrantes
- eaux sortantes
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2ème Partie : Effet du Projet sur l'Environnement
Les informations fournies dans cette 2ème partie du formulaire doivent constituer une vraie évaluation des incidences du projet sur l'environnement : identification et nature des nuisances, mesures prises pour en réduire les effets.
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CADRE I - EFFETS SUR LES EAUX
(Pour les demandes relatives à un projet exclusivement agricole, ce cadre ne doit pas être rempli,
mais bien la page 4 de l’annexe II relative aux projets agricoles.) |
- Le projet implique-t-il des rejets d'eau ?
- Énumération des rejets
- Type d'eau déversée
- Caractéristiques des rejets
- Eaux industrielles
- Eaux de refroidissement
- Le rejet se fait-il dans un réseau d'égouttage public ?
- Le projet implique-t-il un rejet d'eaux usées domestiques à l'égout public ?
- Le projet implique-t-il un rejet d'eaux usées domestiques vers une eau de surface ?
- Moyens mis en oeuvre pour réduire les incidences
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| CADRE II - EFFETS SUR L'AIR |
- Le projet engendre-t-il des rejets atmosphériques ?
- Caractéristiques des rejets canalisés
- Caractéristiques des rejets diffus
- Le projet engendre-t-il des nuisances olfactives perceptibles à l'extérieur de l'établissement ?
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| CADRE III - EFFETS SONORES |
| CADRE IV - AUTRES EFFETS SUR L'ENVIRONNEMENT |
- Le charroi interne et/ou externe
- Le projet occasionne-t-il des vibrations ?
- Le projet occasionne-t-il des effets sur l'homme, la faune, la flore, le sol, le climat, le paysage, les biens matériels et le patrimoine culturel ?
- Impact du projet sur un site Natura 2000
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| CADRE V - SURVEILLANCE DES ÉMISSIONS |
- Disposez-vous de systèmes de surveillance de vos émissions dans l’environnement ?
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3ème Partie : Confidentialité de certaines données
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Si la demande contient des données à caractère confidentiel ou liées au secret de fabrication et aux brevets, il y a lieu de placer ces données dans une enveloppe scellée à l'attention du fonctionnaire technique.
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4ème Partie : Annexes fournies par l'exploitant
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Le demandeur doit lister les annexes de son dossier.
Cinq annexes sont à considérer comme des annexes obligatoires :
- Copie du récépissé du versement ou de l'avis de débit de virement du droit de dossier.
- Situation de l'établissement sur la carte IGN au 1/10 000.
- Extrait du plan cadastral comprenant les parcelles ou parties de parcelles situées dans un rayon de 50 mètres autour du périmètre circonscrivant le lieu d'implantation de l'établissement concerné par la demande.
- Extrait de la matrice cadastrale indiquant les noms des propriétaires des parcelles comprises dans un rayon de 50 mètres.
Uniquement pour les demandes concernant :
- les Permis de classe 1
- les Centres d'Enfouissement Technique
- les Carrières reprises en classe 2
- Plan descriptif de l'établissement indiquant l'emplacement :
- des locaux,
- des ateliers,
- des dépôts,
- des appareils,
- des cheminées,
- des prises d'eaux souterraines,
- des circuits d'évacuation et
- des rejets d'eaux usées (en ce compris les eaux pluviales),
- des dépôts de matières auxiliaires, avec
- reproduction des limites parcellaires.
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 5ème Partie : Informations relatives à l'aménagement du territoire
Cette 5ème partie est à compléter OBLIGATOIREMENT dans le cas d'une demande de permis unique.
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- Description du site avant mise en oeuvre du projet
- Effets du projet sur l'environnement
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| Tableaux complémentaires |
Si les tableaux prévus à l'annexe Ier ne sont pas suffisants, le demandeur utilise les tableaux complémentaires prévus à l'annexe XX du présent arrêté.
(A. Proc. art. 2)
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