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ANNEXE I. —
Les cadres grisés sont réservés à l’Administration et ne doivent en conséquence pas être remplis.

MINISTERE DE LA REGION WALLONNE
Direction générale des Ressources naturelles et de l’Environnement	Direction générale de l’Aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine

Décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement

Arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement et à diverses mesures de police administrative

[ ... ]
[A.G.W. 08.02.2007]

Cadre I — Demandeur

Cadre II — Siège d’exploitation

II.1. Coordonnées du site d’implantation du projet

II.2. Description succincte des lieux et des abords du projet

II.2.1. Les pièces suivantes doivent être reprises en annexe au présent formulaire
Pour les projets exclusivement agricoles : voir annexe II de l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.

______________
¹ .............s'il s'agit d'un lieu-dit, le préciser. Ne mentionner un lieu-dit que si c'est pertinent pour la localisation de l'établissement, à défaut d'un nom de rue

II.2.2. Description succincte des lieux et des abords du projet (se limiter à 5 lignes)

II.3. Liste des parcelles cadastrales

      L’établissement est situé sur plusieurs communes : NON       OUI

      Plus de cinq parcelles :NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                                        OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 27 à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

* Voir point II.2.1, 3°, page 3.

II.4. Existence de servitudes et autres droits
      NON
     OUI, dans ce cas remplir le tableau suivant pour les parcelles concernées en reprenant la numérotation du point II.3 :

* Voir tableau du point II.3, page 4

Attention : les informations demandées sous les points II.3 et II.4 ne concernent les parcelles sur lesquelles sont effectuées les épandages ni celles destinées au pâturage.

II.5. Permis d’urbanisme (permis unique)

II.5.1. Des actes et travaux visés à l’article 84 du Code wallon de l’aménagement du territoire, de l’urbanisme et du patrimoine sont-ils nécessaires pour la réalisation du projet ?

NON
OUI, alors,
      ces actes et travaux nécessitent-ils un permis d’urbanisme ?
     NON
     OUI, alors,
          le permis d’urbanisme a-t-il été obtenu ?
          OUI, alors le permis d’urbanisme requis est joint en annexe
          NON, alors les pièces et renseignements requis en vertu des articles 284 et suivants du Code wallon de l’aménagement du territoire, de l’urbanisme et du patrimoine doivent être joints en annexe au présent formulaire. (La notice d’évaluation des incidences sur l’environnement n’est pas requise dès lors que la demande de permis unique vaut notice). En outre, il convient de remplir les points 1 et 2, page 25, de la 5^ème partie du présent formulaire.

II.5.2. Liste des bâtiments (B_N) et leurs affectations
Néant                           
Plus de cinq bâtiments : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                                    OUI, alors utiliser exclusivement le tableau  page 28 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

* Voir point II.2.1, 3°, page 3

II.6. Modifications souhaitées au tracé et à l’équipement des voiries publiques

     NON
     OUI,

alors remplir le tableau suivant :

III.1. Le projet est-il

III.2. La demande comporte

b) un dossier de sûreté (établissement SEVESO)
                                       NON         OUI, alors n° d’annexe : .........

[c) un dossier technique conformément à la partie 3bis du présent formulaire (établissements IPPC)
                                        NON         OUI, alors n° d’annexe : .........]
[A.G.W. 16.01.2014]

III.3. Zone d’activité économique

L’établissement est situé en zone d’activité économique visée au CWATUP : NON   OUI

III.4. Type de demande

S’agit-il:

III.5. Autorisations, permissions, enregistrements et déclarations existantes

Sans objet si vous avez répondu OUI au point III.4, a, ci-dessus.

Plus de cinq autorisations : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                                       OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 29 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Autorité :    CBE : [collège communal][A.G.W. 16.01.2014]
                   DP : Députation permanente du Conseil provincial
                   Gv : Gouverneur
                   Mn : Ministre

Cadre IV — Présentation du projet

IV.1. Secteur d’activité — Code NACE

IV.1.1 Secteur principal :             

IV.1.2 Autres activités codifiées:           

IV. 2. Numéros des rubriques du permis d’environnement

IV.3. Description succincte du projet et des ses principaux impacts (5 lignes maximum)

IV.4. Effets cumulatifs et impact sur des territoires voisins

IV.4.1. Effets cumulatifs

IV.4.2. Impact sur des territoires voisins

IV.5. Description détaillée du projet

IV.5.1. Liste des Installations et Activités (I_N)

P_N : voir tableau du point II.3 page 7 — B_N : voir tableau du point II.5.2 page 5

IV.5.2. Liste des dépôts de matières, substances ou déchets (D_N)

Plus de dix dépôts : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                            OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 31 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

P_N : voir tableau du point II.3 page 4 — B_N : voir tableau du point II.5.2. page 5

IV.5.3. Nature des énergies utilisées (U) et/ou produites (P) (cocher la ou les cases correspondantes)

Il n’est pas demandé de quantifier les énergies, il suffit de cocher la ou les cases correspondantes. Pour une même installation il peut y avoir plusieurs énergies différentes en jeu.

Plus de dix installations :NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                                    OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 32 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. 4 du  juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

I_N : voir tableaux du point IV.5.1, page 8

IV.6. Durée demandée pour le permis sollicité

             durée maximale de 20 ans

             durée inférieure à 20 ans : préciser (en mois et/ou années) : ..............
                                                  préciser une date ultime : ................................

         Carrière à l’exception des dépendances

              durée illimitée

              autre : préciser (en mois et/ou années) : .........................................
                             préciser une date ultime : .....................................................

IV.7. Calendrier approximatif de la mise en œuvre du permis

Si le tableau ne suffit pas, joindre une annexe, laquelle doit également être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " de la 4ème partie, page 24.

IV.8. Liste des matières premières et autres utilisées dans l’établissement

IV.8.1. Substances non dangereuses (A ne pas remplir si projet exclusivement agricole)

Plus de cinq substances non dangereuses :

NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 33 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

IV.8.2. Substances dangereuses (A ne pas remplir si projet exclusivement agricole)

Plus de cinq substances dangereuses :

NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 34 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

IV.8.3. Déchets (au sens de l'article 2, 1°, du décret du 27 juin 1996 sur les déchets) (A ne pas remplir si projet exclusivement agricole)

Plus de cinq types de déchets :

NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 35 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

IV.8.4. Eaux entrantes et sortantes

IV.8.4.1. Eaux entrantes

** Alors, remplir l’annexe III — relative aux prises d’eau — de l’arrêté du Gouvernement wallon relatif à la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.

IV.8.4.2. Eaux sortantes

Dans le cas de rejets d’eaux, remplir le cadre I de la 2^ème partie, page 12

Cadre I - Effets sur les eaux

Le Cadre I - Effets sur les eaux - ne doit pas être rempli pour des demandes relatives à un projet exclusivement agricole. Dans ce cas, l'annexe II relative aux projets agricoles doit accompagner le présent formulaire.

I.1. Le projet implique-t-il des rejets d’eau ?

      NON, alors passez au Cadre II page 17

      OUI, alors il convient de remplir le tableau suivant :

I.1.1. Enumération des rejets

        Plus de huit points de rejet :   NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                                                   OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux page 36 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8
** A défaut de coordonnées Lambert, la localisation de chaque rejet est indiquée au moyen d'une flèche sur l'extrait de la carte IGN.

(1) ESU = eau de surface (préciser son nom)
     VA = voie artificielle d’écoulement des eaux pluviales
     ESO = eau souterraine
     EG = égout public
     Autre = ex. citerne ...
(2) Spécifier le type de contrôle (débitmètre, échantillonneur,…)

Nombre de personnes dans l'entreprise : .............. employé(s); .............ouvrier(s)

Capacité de production et/ou tonnage journalier de produit fini ou de matière première (si ou comme spécifié dans les normes sectorielles qui s'appliquent) : ........................................................

I.1.2. Type d’eau déversée

Pour chaque rejet énuméré au point I.1.1 ci-dessus, il convient de remplir un tableau identique à celui figurant ci-dessous.

Plus d’un point de rejet d’eaux usées :
                     NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                     OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux repris à l'annexe II pour les projets agricoles ou page 37 de l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

(*) Spécifier la surface collectée
(**) Si 2 normes sectorielles ou plus applicables aux mélanges d'eau constituant le rejet, joindre une annexe donnant la répartition du volume de la composante industrielle en volumes par secteurs distincts définis par les normes sectorielles.

I.2.   Caractéristiques des rejets d'eaux INDUSTRIELLES et de REFROIDISSEMENT

Pour chaque point de rejet d’eaux industrielles mentionné au point I.1.1 ci-dessus, compléter les points I.2.1 à I.2.4 suivants :

I.2.1. Eaux industrielles seules ou en mélanges avec d'autres types d'eau (estimation)

Plus d’un point de rejet d’eaux usées :
                            NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                           OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux  38 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

(*) Uniquement en cas d'utilisation de matières premières et auxiliaires utilisées contenant ou produisant ces substances et qui se trouvent dans les eaux usées industrielles rejetées.

Présence de polluants autres que ceux du tableau I.2.1. page 13 dans les eaux rejetées :

I.2.2. Eaux de refroidissement

Pour chaque rejet d’eau de refroidissement séparé des eaux industrielles, compléter le tableau ci-après :

Le rejet de toute substance non mentionnée dans ce tableau – notamment celles visées par la  directive européenne 76/464/CEE du 4 mai 1976 – doit être signalé dans la 2^ème partie du tableau en renseignant la concentration correspondante de l’eau déversée dans la 3^ème colonne.

Plus d’un point de rejet d’eau de refroidissement :

              NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

             OUI, alors compléter en utilisant exclusivement le tableau de la page 41repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

I.2.3. Le rejet se fait-il dans un réseau d’égouttage public ?

NON

OUI, alors il convient d’annexer au présent formulaire l'avis préalable de l’intercommunale compétente.*

(*) Le demandeur est tenu d'adresser à cette fin, une demande d'avis à l'Intercommunale territorialement compétente et de fournir pour cela la caractérisation et la localisation de ces rejets renseignés aux pages 12 à 14 (et 36 à 41 si nécessaire). L'avis de l'Intercommunale susvisé comportera au minimum les éléments suivants :

- existence ou non d'une station d'épuration publique actuellement ou dans un avenir prévisible ( dans moins de 10 ans) traitant les eaux usées de l'égouttage dans lequel le demandeur entend rejeter partie ou totalité des eaux usées.

- charges de DBO₅, DCO, MeS, matières extractibles à l'éther de pétrole, micropolluants minéraux et organiques acceptés à la fixation dans les boues d'épuration, admises au traitement.

Dans le cas où la station publique est soumise à des conditions de rejet sur N et P, l'avis indiquera en plus les charges de N et P admises au traitement.

I.2.4. Le projet implique-t-il un ou plusieurs rejets d'eaux usées domestiques à l'égout public ?
(A ne remplir que si l'établissement a un ou plusieurs rejets d'eaux usées industrielles ou de refroidissement)

NON

OUI, alors les rejets doivent être conformes aux conditions de déversement prévues par la norme sectorielle appropriée.

I.3. Le projet implique-t-il un ou plusieurs rejets d’eaux usées domestiques dans une eau de surface, une voie artificielle d'écoulement des eaux pluviales ou par infiltration dans le sol ?

Uniquement en cas de rejets séparés, sans mélange avec d’autres types d’eau, industrielles notamment.

NON

OUI, alors description ci-dessous du système prévu pour l'épuration des eaux usées (notamment : marque, modèle, capacité en EH) et l'évacuation des eaux épurées en vue de satisfaire aux conditions définies dans les normes appropriées :

Pas de système ou d’unité d’épuration prévu.

I.3.1.Le système d'épuration est-il installé par dérogation à l'obligation de raccordement à un égout existant ou prévu ? (uniquement pour les eaux domestiques)

NON

OUI, il y a lieu d'annexer à la présente demande de permis les éléments d'information et de justification ci-après :

1° une description de la voirie riveraine équipée ou destinée à être équipée d'égouts;

2° une description des difficultés techniques rencontrées pour raccorder l'habitation à l'égout existant ou prévu (faire référence à la nature du sol, la longueur de la tranchée de raccordement, l'ampleur des dénivellations, ...);

3° une évaluation des coûts qu'engendrerait le raccordement de l'habitation à l'égout existant ou prévu et la justification du caractère excessif de ces coûts.

I.4. Moyens mis en œuvre pour réduire les incidences

Voir annexe n° ..............................

Cette annexe doit également être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " de la 4ème partie, page 24.

Explications relatives aux catégories de rejets

Cadre II — Effets sur l’air

II.1.    Le projet engendre-t-il des rejets atmosphériques ?

NON

OUI, alors il convient de remplir les tableaux suivants selon les cas :

II.1.1.  Caractéristiques des rejets canalisés

Plus de trois rejets canalisés :   NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                                              OUI, alors compléter en utilisant exclusivement les tableaux page 42 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Dans la mesure où le demandeur sollicite des dérogations aux conditions générales et sectorielles, il convient de remplir le tableau suivant (reprendre les mêmes références que dans le tableau ci-dessus) ou celui repris page 43 de l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

II.1.2. Caractéristiques des rejets diffus

Par rejet diffus on entend tout rejet qui, par nature, ne peut être canalisé. Les évacuations des soupapes de sécurité ne sont pas à prendre en considération.

Plus de trois rejets diffus :   NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                                        OUI, alors compléter en utilisant exclusivement les tableaux page 44 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

II.2. Le projet engendre-t-il des nuisances olfactives perceptibles à l’extérieur de l’établissement ?

NON

 OUI, alors remplir le tableau suivant :

 Si le tableau ne suffit pas, le reproduire autant de fois que nécessaire.

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

Cadre III — Effets sonores

Le projet implique-t-il des émissions sonores perceptibles à l’extérieur de l’établissement ?

NON

OUI, alors remplir les tableaux suivants (reproduire cette page autant de fois que nécessaire) :

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

Cadre IV — Autres effets sur l’environnement

IV.1. Le charroi interne et/ou externe généré par le projet implique-t-il des nuisances pour l’environnement ?

NON

OUI, alors remplir les 2 cadres suivants :

IV.2. Le projet occasionne-il des vibrations ?

NON

OUI, alors remplir le tableau suivant :

Plus de cinq installations :   NON

                                       OUI, alors compléter en utilisant exclusivement les tableaux page 45 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

IV.3. Le projet occasionne-t-il des effets sur l’homme, [la santé humaine, la faune, la flore, le sol, le sous-sol, les terres,] le climat, le paysage, les biens matériels et le patrimoine culturel ? [A.G.W. 06.09.2018]

NON

OUI, alors voir annexe n°

Cette annexe doit également être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " de la 4ème partie, page 24.

Evaluez les effets potentiels du projet sur l’homme, la faune, la flore, le sol, le climat, le paysage, les biens matériels et le patrimoine culturel, et décrivez les moyens mis en œuvre pour y remédier.

[Identifiez les mesures prises en vue d'éviter ou de réduire ces effets sur l'environnement.] [A.G.W. 06.09.2018]

IV.4. Impact du projet sur un site Natura 2000

IV.4.1. Le projet est-il situé dans le périmètre d’un site Natura 2000 ?

Des informations relatives à la proximité d’un site Natura 2000, les objectifs de conservation de celui-ci et les contraintes en résultant peuvent être obtenues auprès de l’administration, à savoir la direction extérieure territorialement compétente de la Division de la Nature et des Forêts (DNF).

Par territorialement compétente on entend la direction extérieure ayant dans son ressort la commune du lieu d’implantation du projet. Des informations utiles sont également disponibles via internet.

NON

OUI, alors renseigner son code : .......................................................................

IV.4.2. Le projet est-il susceptible d’affecter un site Natura 2000 de manière significative ?

NON

OUI, alors quels sont les impacts et quelles sont les mesures prises pour les limiter ?

Une attention particulière devra être portée sur les impacts potentiels sur les espèces et habitats d’intérêt communautaire du site, et en particulier les habitats prioritaires (décret du 6 décembre 2001). Le remplissage de ce cadre constitue une évaluation appropriée des incidences sur le site.

Dans le cas où les impacts de ce projet sur le site Natura 2000 sont défavorables au maintien de l’état de conservation des habitats naturels et/ou des espèces d’intérêt communautaire, vous devez préciser : qu’il n’y a pas d’alternative à ce projet; s’il existe des raisons impératives d’intérêt public majeur, y compris de nature sociale ou économique, qui justifierait néanmoins sa réalisation; si le site concerné abrite un type d’habitat naturel prioritaire, s’il existe des considérations liées à la santé de l’homme et à la sécurité publique ou à des conséquences bénéfiques primordiales pour l’environnement qui justifieraient néanmoins sa réalisation et les mesures compensatoires éventuelles envisagées.

Le dossier ne pourra pas être considéré comme complet, au sens de l’article 19 du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement, si cette évaluation n’est pas effectuée.

Si l’espace prévu ne suffit pas, joindre une annexe, laquelle doit être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " de la 4ème partie, page 24.

Cadre V - SURVEILLANCE DES EMISSIONS

Disposez-vous de systèmes de surveillance de vos émissions dans l'environnement ?

NON

OUI, alors voir annexe n° .......

Cette annexe doit également être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l'exploitant " de la 4^ème partie, page 24

[Cadre VI - Justification des choix et de l'efficacité des mesures palliatives ou protectrices éventuelles ou de l'absence de ces mesures] [A.G.W. 06.09.2018]

Confidentialité de certaines données

La demande contient-elle des données à caractère confidentiel ou liées au secret de fabrication et aux brevets ?

NON

OUI, alors les placer dans une enveloppe scellée à l’attention du fonctionnaire technique.

L'exploitant d'un établissement visé à l'annexe XXIII joint au formulaire général de demande :

1° un dossier technique comportant la description :

- de l'établissement, ainsi que de la nature et de l'ampleur de ses activités;

- des matières premières et auxiliaires, des substances et de l'énergie utilisées dans ou produites par l'établissement;

- des sources des émissions de l'établissement;

- de l'état du site d'implantation de l'établissement;

- de la nature et des quantités des émissions prévisibles de l'établissement dans chaque milieu ainsi qu'une identification des effets significatifs des émissions sur l'environnement;

- de la technologie prévue et des autres techniques visant à prévenir les émissions provenant de l'établissement ou, si cela n'est pas possible, à les réduire;

- en tant que besoin, des mesures concernant la prévention et la valorisation des déchets générés par l'établissement;

- des mesures prévues pour la surveillance des émissions dans l'environnement;

- des principales solutions de substitution, s'il en existe, sous la forme d'un résumé;

2° un rapport de base lorsque la demande de permis d'environnement ou de permis unique porte sur une nouvelle exploitation d'un établissement visé à l'annexe XXIII qui utilise, produit ou rejette des substances dangereuses pertinentes et étant donné le risque de contamination du sol et des eaux souterraines sur le site d'exploitation. Ce rapport de base est réalisé par un expert agréé conformément au décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols.

Le rapport de base contient les informations nécessaires pour déterminer le niveau de contamination du sol et des eaux souterraines, en se référant aux normes visées en annexe Ire du décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols, de manière à effectuer une comparaison quantitative avec l'état du site lors de la cessation définitive des activités.

Le rapport de base contient au minimum les objectifs, exigences et éléments relatifs à l'étude d'orientation et, le cas échéant, à l'étude de caractérisation tels que mentionnés dans le décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols.

Lorsqu'une étude d'orientation visés aux articles 37 et suivants du décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols a été réalisée sur le terrain moins de cinq ans avant l'introduction de la demande de permis et conclut qu'aucune autre investigation n'est nécessaire ou lorsqu'une étude de caractérisation visée aux articles 42 et suivants du décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols a été réalisée sur le terrain moins de cinq ans avant l'introduction de la demande de permis et que le demandeur démontre qu'il n'y a pas eu de pollution postérieure, cette étude d'orientation ou de caractérisation permet de remplir les obligations de l'alinéa 1^er.

Le rapport de base comporte également :

1° les propositions de l'expert sur les prescriptions appropriées garantissant la protection du sol et des eaux souterraines et sur des mesures concernant leur surveillance;

2° les propositions de l'expert sur les exigences appropriées concernant :

a) l'entretien et la surveillance à intervalles réguliers des mesures prises afin de prévenir les émissions dans le sol et dans les eaux souterraines en application du 1°;

b) la surveillance périodique du sol et des eaux souterraines portant sur les substances dangereuses pertinentes susceptibles de se trouver sur le terrain et eu égard à la possibilité de contamination du sol et des eaux souterraines sur le site de l'établissement;

c) la fréquence de cette surveillance périodique, à moins que cette fréquence ne soit déterminée dans les conditions sectorielles.

Le Ministre de l'Environnement peut définir les règles permettant aux experts d'émettre les propositions visées au 2°;

3° un résumé non technique des informations reprises aux points 1° et 2°, le cas échéant.]
[A.G.W. 08.02.2007] - [A.G.W. 16.01.2014]

Annexes fournies par l’exploitant

Si le tableau ne suffit pas, énumérez la suite des annexes à l’aide du tableau de la page 46. Les annexes déjà renseignées sont obligatoires pour que le dossier soit considéré comme complet au sens de l’article 19 du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.

Informations relatives à l’aménagement du territoire

Cette 5^ème partie n’est à compléter que dans le cas d’une demande de permis unique.

1. [Situation existante de droit en aménagement du territoire, urbanisme et patrimoine

Indiquer en surimpression sur le plan de secteur la destination et/ou périmètre du terrain ......................................................................................

Indiquer la destination du terrain au schéma d'orientation local (SOL) ...........................................................................................................................

Le terrain est-il situé :

* dans un permis d'urbanisation non périmé ? OUI - NON

* dans un périmètre de protection et/ou inscrit sur une liste de sauvegarde¹ ? OUI - NON

* à proximité d'un bien immobilier classé¹, d'un site archéologique¹ ? OUI - NON

* dans un périmètre de protection visé par la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature, modifiée notamment par le décret du 6 décembre 2001 relatif aux réserves naturelles ou forestières, sites Natura 2000 .........................................................................

* à proximité d'un périmètre de protection visé par la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature, modifiée notamment par le décret du 6 décembre 2001 relatif aux réserves naturelles ou forestières, sites Natura 2000 ...........................................................

Autres élément de sensibilité environnementale .....................................................................................................................

Description du site avant la mise en oeuvre du projet.

Relief du sol et pente du terrain naturel : inférieure à 6 %, entre 6 et 15 %, supérieure à 15 % .......................................................................................................................................................................................

Nature du sol : ......................................................................................................................................................................................

Occupation du sol autre que les constructions existantes (friche, terrain vague, jardin, culture, prairie, forêt, lande, fagnes, zone humide...) : ...................................................................................................

Présence de nappes phréatiques, de points de captage : ....................................................................................................................................................................................................................................................

Direction et points de rejets d'eau dans le réseau hydrographique des eaux de ruissellement : .................................................................................................................................................................................

Cours d'eau, étangs, sources, captages éventuels : ...............................................................................................................................................................................................................................................................

Evaluation sommaire de la qualité biologique du site : ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Evaluation sommaire de la qualité du site Natura 2000, des réserves naturelles ou forestières : ...............................................................................................................................................................................

Raccordement à une voirie équipée (route, égout, eau, électricité, gaz naturel, ...) :

Présence d'un site classé ou situé sur une liste de sauvegarde ? OUI - NON

Présence d'un site archéologique ? OUI - NON

Présence d'un site Natura 2000, réserves naturelles ou réserves forestières ? .............................................................................................................................................................................................................

Distance par rapport au réseau de transport en commun (projets de lotissement uniquement) : .......... m

Description des principales activités et infrastructures existant dans un rayon de 200 m (école, hôpital, carrière, industries, centre commercial, voiries à grand gabarit, points noirs pour la circulation, TGV, aéroport, circuit de sports moteurs, centre d'enfouissement technique, station d'épuration, parc à conteneurs, ligne à haute tension, ) :

Autre élément de sensibilité environnementale : ][A.G.W. 06.09.2018]

2. Effets du projet sur l’environnement

TABLEAUX COMPLEMENTAIRES OFFICIELS A UTILISER EN CAS DE BESOIN

Liste des parcelles cadastrales : point II.3, page 4 .....................................................................27

Emplacement et affectation des bâtiments (B_N) : point II.5.2, page 5 ...........................................28.

Autorisations et déclarations existantes : point III.5, page 6 .......................................................29

Liste des Installations (I_N) : point IV.5.1, page 8 ........................................................................30.

Liste des dépôts (D_N) de matières, substances ou déchets : point IV.5.2, page 8 .........................31

Installations I_N — nature des énergies utilisées (U) ou produites (P) : point IV.5.3, page 9 .............32

Liste des matières auxiliaires — substances NON dangereuses : point IV.8.1, page 10 .................33

Liste des matières auxiliaires — substances dangereuses : point IV.8.2 , page 10 .........................34

Liste des matières auxiliaires — déchets : point IV.8.3, page 11 ...................................................35

Effets sur les eaux de surface — le projet implique-t-il des rejets d’eau : point I.1., page 12 .............36

Effets sur les eaux de surface — Type d’eau déversée : point I.I.2. , page 13 ..................................37

Effets sur les eaux de surface — caractéristiques des rejets des eaux industrielles : point I.2., page 13 ...38

Effets sur les eaux de surface — autres substances que celles mentionnées au Tableau n° 2, page 14 ...39

Effets sur les eaux de surface — caractéristiques des rejets des eaux de refroidissement : point I.2.2., page 15 ..40

Effets sur l’air — caractéristiques des rejets canalisés : point II.1.1., page 17 ..................................41

Effets sur l’air — dérogations aux conditions générales et sectorielles : point II.1.1., page 17 ............42

Effets sur l’air — caractéristiques des rejets diffus : point II.1.2., page 17 ........................................43

Tableau relatif aux vibrations générées par les installations : 2^ème partie – point IV.2., page 21 .........44

Annexes fournies par l’exploitant : 4^ème partie , page 24 ................................................................45

Liste des parcelles cadastrales : point II.3

Emplacement et affectation des bâtiments (B_N) : point II.5.2

Autorisations et déclarations existantes : point III.4

Autorité : CBE : [collège communal][A.G.W. 16.01.2014]
               DP : Députation permanente du Conseil provincial
               Gv : Gouverneur
               Mn : Ministre

Liste des Installations (I_N) : point IV.5.1

Liste des dépôts (D_N) de matières, substances ou déchets : point IV.5.2

Installations I_N — nature des énergies utilisées (U) ou produites (P) : point IV.5.3

Liste des matières auxiliaires — substances NON dangereuses : point IV.8.1

Liste des matières auxiliaires — substances dangereuses : point IV.8.2

Liste des matières auxiliaires — déchets : point IV.8.3

* A remplir par l’Administration.

Effets sur les eaux de surface — le projet implique-t-il des rejets d’eau : point I.1.

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

(1) ESU = eau de surface (préciser son nom) (2) spécifier la surface collectée
      ESO = eau souterraine
      EG = égout public
      VA = voie artificielle d’écoulement des eaux pluviales
(2) Spécifier le type de contrôle (débitmètre, échantillonneur,…)

Effets sur les eaux de surface — Type d’eau déversée : point I.I.2.

(3) Spécifier la surface collectée

(3) Spécifier la surface collectée

(3) Spécifier la surface collectée

(3) Spécifier la surface collectée

Effets sur les eaux de surface — caractéristiques des rejets des eaux industrielles : point I.2.1.

Effets sur les eaux de surface — autres substances que celles mentionnées au Tableau n° 2

Tableau n° 2 (suite)
Chaque tableau correspond à un point de rejet. Les numéros des rejets doivent correspondre à ceux mentionnés page 13.

Effets sur les eaux de surface — caractéristiques des rejets des eaux de refroidissement : point I.2.2. page 15

Effets sur l’air — caractéristiques des rejets canalisés : point II.1.1.

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

Effets sur l’air — dérogations aux conditions générales et sectorielles : point II.1.1.

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

Effets sur l’air — caractéristiques des rejets diffus : point II.1.2.

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

Tableau relatif aux vibrations générées par les installations : 2^ème partie – point IV.2

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

Annexes fournies par l’exploitant : 4^ème partie

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002, relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.

ANNEXE II. — Formulaire de demande de permis d’environnement et de permis unique relatif à un projet agricole
Les cadres grisés sont réservés à l’Administration et ne doivent en conséquence pas être remplis.

	MINISTERE DE LA REGION WALLONNE
Direction générale des Ressources naturelles et de l’Environnement	Direction générale de l’Aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine

Décret du 11 mars 199 relatif au permis d'environnement

[A.G.W. 22.01.2004]

IV.5. Description détaillée du projet

[IV.5.4. Documents à joindre

A mentionner dans "Annexes fournies par l'exploitant" page 24 du formulaire général. Numéroter ces annexes.

        1°   Copie de la Carte Technique d'Identification (CTI).

        2°   Copie du dernier inventaire SANITEL (uniquement pour les renouvellements de permis, les extensions et les régularisations)

        3°   Au choix :

  Photocopie de ma dernière déclaration de superficie accompagnée des orthophotoplans associés avec la localisation précise des parcelles exploitées et leurs numérotations respectives;

J'autorise la Direction générale de l'Agriculture (DGA) à fournir copie à la Direction générale des Ressources naturelles et de l'Environnement (DGRNE) de ma dernière déclaration de superficie accompagnée des orthophotoplans associés avec la localisation précise des parcelles exploitées et leurs numérotations respectives.

IV.5.5. Description détaillée des installations et activités du projet](1)(2) [A.G.W. 22.01.2004]

IV.5.5.1. Situation du projet (ne concerne pas les projets sans cheptel)

Avez-vous au moins un bâtiment ou toute autre infrastructure d'hébergement (*) pour animaux en zone d'habitat telle que visée par l'article 26 du CWATUP, lequel destine cette zone principalement à la résidence ?

OUI                     NON  ..................................si NON, remplir l'annexe A.

(*) Par bâtiment ou infrastructure d'hébergement, on entend toute construction ou local ou partie de bâtiment dans lesquels les animaux séjournent, à l'exception des abris situés en prairie et destinés à protéger les animaux des intempéries.

IV.5.5.2. Description du projet

A) CARACTERISTIQUES DU SOL OU DE LA LITIERE PAR INSTALLATION :

* Reprendre les symboles I_n du tableau du point IV.5.1., page 10, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique

** Pour chaque installation (bâtiment ou infrastructure d'hébergement) et catégorie animale, veuillez indiquer le type de sol ou de litière : caillebotis partiel, caillebotis total, béton raclé, litière glissante, litière sur sol plein, litière biomaîtrisée, autres (à décrire).

B) SUPERFICIE DISPONIBLE POUR LA MISE EN QUARANTAINE OU L'INFIRMERIE :

I_n* : m², à décrire : .......................................................................................................

...................................................................................................................................

* Reprendre les symboles I_n du tableau du point IV.5.1., page 10, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique

C) ETABLISSEMENTS VISES PAR L'ANNEXE 1 DE LA DIRECTIVE 96/61/CE DU 24 SEPTEMBRE 1996 RELATIVE A LA PREVENTION ET A LA REDUCTION INTEGREE DE LA POLLUTION (IPPC) :

Avez-vous plus de 2.000 emplacements pour porcs de plus de 30 kg ou plus de 750 truies ou plus de 40.000 volailles             NON       OUI

                        si OUI, compléter l'annexe B.

D) VENTILATION DES BATIMENTS OU INFRASTRUCTURES D'HEBERGEMENT :

Þ  forcée         alors remplir l'annexe C

Þ  naturelle     alors remplir le tableau ci-dessous

* Reprendre les symboles B_n du tableau du point II.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique

IV.5.6. [Inventaire du cheptel (nombre maximum d'animaux détenus par an ou par cycle)

(1) : Caillebotis et grilles   (2) : Stabulation entravée paillée  (3) : Stabulation semi-paillée (paille et lisier) avec accumulation du fumier  (4) : Stabulation semi-paillée (paille et lisier) avec raclage du fumier  (5) : Stabulation libre paillée avec accumulation du fumier  (6) : Stabulation paillée avec accumulation, raclage peu fréquent (> et = 5 jours)  (7) : Stabulation paillée, raclage fréquent (< 5 jours)   (8) : Autre (à préciser : prairies ...)

(1) : Caillebotis  (2) : Stabulation paillée avec récolte des urines   (3) : Stabulation entièrement paillée   (4) : Stabulation sur litière accumulée ou biomaîtrisée   (5) : Autre (à préciser : prairies ...)