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ANNEXE I.
Les cadres grisés sont réservés à l’Administration et ne doivent en conséquence pas être remplis.

    logo Région wallonne      MINISTERE DE LA REGION WALLONNE

Direction générale des
Ressources naturelles et de
l’Environnement

Direction générale de
l’Aménagement du Territoire, du
Logement et du Patrimoine

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Décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement

Arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement et à diverses mesures de police administrative

FORMULAIRE GENERAL DES DEMANDES DE
PERMIS D'ENVIRONNEMENT
ET DE PERMIS UNIQUE


[ ... ]
[A.G.W. 08.02.2007]


Cadre réservé aux services administratifs de la commune de dépôt du dossier

Commune où est déposé le dossier de demande de permis d’environnement  
Date de réception du dossier à la commune  
Référence du dossier à la commune  
Personne de contact à la commune  
Date d’expédition du dossier à la Division de la Prévention et des Autorisations  
Demandeur
....................................................................

Objet de la demande
.....................................................................
....................................................................

 

  Sceau de la commune

 

 

 

1


 

   1ère Partie - PRESENTATION GENERALE

Cadre I - Demandeur     

Cadre I — Demandeur

Remplir un des deux cadres ci-après.

   Personne physique
   NOM : .............................................................. Prénom : ...............................................................
   Qualité : ...........................................................................................................................................
   Adresse :
   Rue : ...............................................................................................................n° ........ boîte ...........
   Code postal : ....................................Commune : .............................................................................
   Téléphone : .....................................................Fax : .........................................................................
   E-mail : .............................................@ ...........................................................................................
   N° TVA : .........................................................................................................................................

 

    Personne morale
     Dénomination ou raison sociale :
     .......................................................................................................................................................
     Forme juridique : ............................................................................................................................
     Adresse du siège social
     Rue : .........................................................................................................n° ..........boîte ...............
     Code postal : ................................Commune : ................................................................................
     Téléphone : ......................................................Fax : .......................................................................
     E-mail : .........................................................@ ..............................................................................
     N° TVA : .........................................................................................................................................
     Personne dûment habilitée à représenter la personne morale
     NOM : ......................................................................Prénom : ........................................................
     Qualité :    Administrateur délégué
                     Directeur
                     Autre (préciser) : ......................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2


 

   1ère Partie - PRESENTATION GENERALE

Cadre II — Siège d’exploitation   

 

Cadre II — Siège d’exploitation

Sans objet pour les établissements mobiles au sens de l’article 1er, 6° du décret.

II.1. Coordonnées du site d’implantation du projet

   Dénomination
  
....................................................................................................................................................................................................
   Adresse :
   Rue1 : .............................................................................................................................................n° ............. boîte ...............
   Code postal : ....................................Commune : ...................................................................................................................
   Téléphone : ........................................................................Fax : .............................................................................................
   E-mail : ..............................................................@ ...................................................................................................................
   NOM, Prénom et qualité de la personne pouvant être contactée par l'administration :
               A la
   Coordonnées Lambert générales (pas obligatoire) : X = ............ mètres; Y = .............mètres

II.2. Description succincte des lieux et des abords du projet

II.2.1. Les pièces suivantes doivent être reprises en annexe au présent formulaire
Pour les projets exclusivement agricoles : voir annexe II de l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.

la situation de l’établissement sur la carte IGN au 1/10 000, et, s’ils existent, la mention de l’existence d’un schéma de structure communal ou d’un plan communal d’aménagement ainsi que le périmètre de(s) lotissement(s); les renseignements peuvent être obtenus auprès de l’Administration communale;

un extrait du plan cadastral (à l'exception de la rubrique 92.61.10) comprenant les parcelles ou parties de parcelles situées dans un rayon de 50 mètres autour du périmètre circonscrivant le lieu d’implantation de l’établissement concerné par la demande et un extrait de la matrice cadastrale indiquant les noms des propriétaires des parcelles comprises dans ce rayon lorsque le projet est une classe 1 ou un centre d'enfouissement technique ou une carrière repris en classe 2;
un plan descriptif de l’établissement, dressé à l’échelle la mieux adaptée, indiquant l’emplacement des locaux, des ateliers, des dépôts (matières premières et auxiliaires, déchets, etc.), des appareils, des cheminées, des prises d’eaux souterraines, des circuits d’évacuation et des rejets d’eaux usées (en ce compris les eaux pluviales), et sur lequel sont reproduites les limites parcellaires. Sur ce plan, les parcelles cadastrales sont reproduites et numérotées de P1 à PN où " N " représente le nombre des parcelles concernées par l’implantation de l’établissement. Les bâtiments sont également numérotés de B1 à BK où " K " représente le nombre de bâtiments concernés par l’établissement; la localisation exacte de chaque rejet d'eau usée dans son récepteur respectif sera faite sous forme de flèche pointant soit l'endroit d'introduction dans le milieu récepteur, soit l'emplacement du dispositif de contrôle sur le rejet;
une étude géotechnique (géophysique et/ou de stabilité) lorsque le terrain se trouve dans un périmètre de risque naturel majeur (glissement de terrain, karst, éboulement) visé à l’article 136 du CWATUP; les renseignements peuvent être obtenus auprès de l’administration communale.

 

______________
1 .............s'il s'agit d'un lieu-dit, le préciser. Ne mentionner un lieu-dit que si c'est pertinent pour la localisation de l'établissement, à défaut d'un nom de rue

3


II.2.2. Description succincte des lieux et des abords du projet (se limiter à 5 lignes)

  Milieu naturel (sol, sous-sol, eaux de surface et souterraines) et humain
 
.........................................................................................................................................................
  .........................................................................................................................................................
  .........................................................................................................................................................
  .........................................................................................................................................................
  .........................................................................................................................................................

II.3. Liste des parcelles cadastrales

      L’établissement est situé sur plusieurs communes : NON       OUI

      Plus de cinq parcelles :NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                                        OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 27 à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Liste des parcelles cadastrales concernées par la demande

Identification sur plan *

Commune

Division

Section

Numéro

Propriétaire (cocher) Locataire (cocher)

P1

       

P2

       

P3

       

P4

       

P5

       

* Voir point II.2.1, 3°, page 3.

II.4. Existence de servitudes et autres droits
      NON
     OUI, dans ce cas remplir le tableau suivant pour les parcelles concernées en reprenant la numérotation du point II.3 :

Parcelles *

Nature des servitudes et autres droits

Contraintes induites

     
     
     
     
     

* Voir tableau du point II.3, page 4

Attention : les informations demandées sous les points II.3 et II.4 ne concernent les parcelles sur lesquelles sont effectuées les épandages ni celles destinées au pâturage.

 

4


II.5. Permis d’urbanisme (permis unique)

II.5.1. Des actes et travaux visés à l’article 84 du Code wallon de l’aménagement du territoire, de l’urbanisme et du patrimoine sont-ils nécessaires pour la réalisation du projet ?

NON
OUI, alors,
      ces actes et travaux nécessitent-ils un permis d’urbanisme ?
     NON
     OUI, alors,
          le permis d’urbanisme a-t-il été obtenu ?
          OUI, alors le permis d’urbanisme requis est joint en annexe
          NON, alors les pièces et renseignements requis en vertu des articles 284 et suivants du Code wallon de l’aménagement du territoire, de l’urbanisme et du patrimoine doivent être joints en annexe au présent formulaire. (La notice d’évaluation des incidences sur l’environnement n’est pas requise dès lors que la demande de permis unique vaut notice). En outre, il convient de remplir les points 1 et 2, page 25, de la 5ème partie du présent formulaire.

II.5.2. Liste des bâtiments (BN) et leurs affectations
Néant                           
Plus de cinq bâtiments : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                                    OUI, alors utiliser exclusivement le tableau  page 28 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Identification sur plan *

Affectation du bâtiment et/ou dénomination

B1

 

B2

 

B3

 

B4

 

B5

 

* Voir point II.2.1, 3°, page 3

II.6. Modifications souhaitées au tracé et à l’équipement des voiries publiques

     NON
 
   OUI,

alors remplir le tableau suivant :

Voirie publique

Nature des modifications

Justification

     
     
     
     
     

 

5


   1ère Partie - PRESENTATION GENERALE

Cadre III — Type d’établissement  

Cadre III — Type d’établissement

III.1. Le projet est-il

a) temporaire ? (au sens de l’article 1er, 4° du décret du 11 mars 1999) NON OUI
b) d’essai ? (au sens de l’article 1er, 5° du décret du 11 mars 1999) NON OUI
c) mobile ? (au sens de l’article 1er, 6° du décret du 11 mars 1999) NON OUI

III.2. La demande comporte

a) une étude d’incidences sur l’environnement (classe 1)
                                      NON        OUI, alors n° d’annexe : .........

b) un dossier de sûreté (établissement SEVESO)
                                       NON         OUI, alors n° d’annexe : .........

[c) un dossier technique conformément à la partie 3bis du présent formulaire (établissements IPPC)
                                        NON         OUI, alors n° d’annexe : .........]
[A.G.W. 16.01.2014]

III.3. Zone d’activité économique

L’établissement est situé en zone d’activité économique visée au CWATUP : NON   OUI

III.4. Type de demande

S’agit-il:

a) de la mise en activité d’un établissement nouveau ? NON OUI
b) du maintien en activité d’un établissement dont la durée d’autorisation va arriver à expiration ? NON OUI
c) de l’extension ou de la transformation d’un établissement autorisé ? NON OUI
d) d’une demande suite à une modification de la liste des établissements classés ? NON OUI
e) d'une autre demande ? Précisez ........................    

III.5. Autorisations, permissions, enregistrements et déclarations existantes

Sans objet si vous avez répondu OUI au point III.4, a, ci-dessus.

Plus de cinq autorisations : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                                       OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 29 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Autorisations, permissions, enregistrements et déclarations existantes

Date

Autorité

Référence de l’acte

Terme

Objet

........./...... /.......

    ........./...... /.......  
........./...... /.......     ........./...... /.......  
........./...... /.......     ........./...... /.......  
........./...... /.......     ........./...... /.......  
........./...... /.......     ........./...... /.......  

Autorité :    CBE : [collège communal][A.G.W. 16.01.2014]
                   DP : Députation permanente du Conseil provincial
                   Gv : Gouverneur
                   Mn : Ministre

6


 

   1ère Partie - PRESENTATION GENERALE

Cadre IV — Présentation du projet

Cadre IV — Présentation du projet

IV.1. Secteur d’activité — Code NACE

IV.1.1 Secteur principal :             

IV.1.2 Autres activités codifiées:           

                                     

IV. 2. Numéros des rubriques du permis d’environnement

   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................

IV.3. Description succincte du projet et des ses principaux impacts (5 lignes maximum)

   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................

IV.4. Effets cumulatifs et impact sur des territoires voisins

IV.4.1. Effets cumulatifs

A votre avis, y a-t-il, à proximité de votre projet, d’autres établissements susceptibles d’aggraver l’impact sur l’environnement ?                              NON        OUI

IV.4.2. Impact sur des territoires voisins

A votre avis, votre projet est-il susceptible d’avoir des incidences notables sur l’environnement d’une autre Région, d’un autre Etat membre de l’Union européenne ou d’un Etat Partie à la Convention d’Espoo ? (article 36 de l’arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 organisant l’évaluation des incidences sur l’environnement dans la Région wallonne)
                                                          NON         OUI

 

7


IV.5. Description détaillée du projet

Points IV.5.1 et IV.5.2 : ne pas remplir la colonne " Situation " pour les établissements mobiles au sens de l’article 1er, 6° du décret; l’identification d’une parcelle PN ou d’un bâtiment BN n’est pas obligatoire mais facilite grandement le repérage.

IV.5.1. Liste des Installations et Activités (IN)

Pour éviter de lister des centaines d’installations, il convient de s’en tenir à l’essentiel. Il y a donc lieu de regrouper des installations qui sont fonctionnellement liées entre elles, comme par exemple l’ensemble des constituants d’un laminoir, l’ensemble des machines à bois d’une menuiserie, etc.

Plus de dix installations : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                                      OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 30 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Installations IN

Situation

Réf.

Description

Capacités nominales (spécifier les unités)

Puissances électriques installées (en kW)

sur PN

dans BN

I1

         

I2

         

I3

         

I4

         

I5

         

I6

         

I7

         

I8

         

I9

         

I10

         

PN : voir tableau du point II.3 page 7 — BN : voir tableau du point II.5.2 page 5

IV.5.2. Liste des dépôts de matières, substances ou déchets (DN)

Plus de dix dépôts : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                            OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 31 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Dépôts DN

Situation

Réf.

Matières, substances ou déchets

Quantité en m3, kg, tonne, litre (éventuellement exprimée par an)

sur PN

dans BN

D1

       

D2

       

D3

       

D4

       

D5

       

D6

       

D7

       

D8

       

D9

       

D10

       

PN : voir tableau du point II.3 page 4 — BN : voir tableau du point II.5.2. page 5

8


IV.5.3. Nature des énergies utilisées (U) et/ou produites (P) (cocher la ou les cases correspondantes)

Il n’est pas demandé de quantifier les énergies, il suffit de cocher la ou les cases correspondantes. Pour une même installation il peut y avoir plusieurs énergies différentes en jeu.

Plus de dix installations :NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                                    OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 32 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. 4 du  juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Installations IN

Electricité

Gaz naturel

Vapeur

Mazout

Charbon

Coke

Autre

U

P

U

P

U

P

U

P

U

P

U

P

U

P

préciser le type

                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               

IN : voir tableaux du point IV.5.1, page 8

IV.6. Durée demandée pour le permis sollicité

             durée maximale de 20 ans

             durée inférieure à 20 ans : préciser (en mois et/ou années) : ..............
                                                  préciser une date ultime : ................................

         Carrière à l’exception des dépendances

              durée illimitée

              autre : préciser (en mois et/ou années) : .........................................
                             préciser une date ultime : .....................................................

IV.7. Calendrier approximatif de la mise en œuvre du permis

Si le tableau ne suffit pas, joindre une annexe, laquelle doit également être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " de la 4ème partie, page 24.

Date

Objet de la phase de mise en œuvre

  ....../...... /.....  
  ....../...... /.....  
  ....../...... /.....  
  ....../...... /.....  
  ....../...... /.....  

 

9


IV.8. Liste des matières premières et autres utilisées dans l’établissement

IV.8.1. Substances non dangereuses (A ne pas remplir si projet exclusivement agricole)

Plus de cinq substances non dangereuses :

NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 33 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Substances

Quantités
totales détenues

Unités

Mode de stockage

Matière entrante

Matière intermédiaire

Matière sortante

(cases à cocher)

       

       

       

       

       

IV.8.2. Substances dangereuses (A ne pas remplir si projet exclusivement agricole)

Plus de cinq substances dangereuses :

NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 34 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Substances

Quan-tités maxi-males déte-nues

Unités

Mode
 de stoc-kage

Concentra-tion de sub-stances dange-reuses mélangées

Unités

Etat physique (solide, liquide, gazeux)

Mesures projetées prévention accident

Matière en-trante

Matière intermé-diaire

Matière sor-tante

(cases à cocher)

               

               

               

               

                     

 

10


IV.8.3. Déchets (au sens de l'article 2, 1°, du décret du 27 juin 1996 sur les déchets) (A ne pas remplir si projet exclusivement agricole)

Plus de cinq types de déchets :

NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 35 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Codes du catalogue des déchets *

Types de déchet

Description (état physique et caractéristiques)

Quantités maximales détenues

Unités

Mode de stockage

Modes d’évacuation ou d’élimination & Mesures de prévention d’apparition

             
             
             
             
             

* A remplir par l’Administration.

IV.8.4. Eaux entrantes et sortantes

IV.8.4.1. Eaux entrantes

Eau

Débit présumé

Unité (en m3/h, m3/j, m3/an ou autre)

Eau de distribution

   

Prise d’eau de surface destinée à la consommation humaine**

   

Prise d’eau souterraine **

   

Autre (à préciser)

     

** Alors, remplir l’annexe III — relative aux prises d’eau — de l’arrêté du Gouvernement wallon relatif à la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.

IV.8.4.2. Eaux sortantes

Dans le cas de rejets d’eaux, remplir le cadre I de la 2ème partie, page 12

11


 

2ère Partie - EFFETS DU PROJET SUR  L'ENVIRONNEMENT

Cadre I - Effets sur les eaux     

Cadre I - Effets sur les eaux

Le Cadre I - Effets sur les eaux - ne doit pas être rempli pour des demandes relatives à un projet exclusivement agricole. Dans ce cas, l'annexe II relative aux projets agricoles doit accompagner le présent formulaire.

I.1. Le projet implique-t-il des rejets d’eau ?

      NON, alors passez au Cadre II page 17

      OUI, alors il convient de remplir le tableau suivant :

I.1.1. Enumération des rejets

        Plus de huit points de rejet :   NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                                                   OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux page 36 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Installation générant le rejet *

Récepteur (1)

Contrôle (2)

Coordonnées Lambert **
(pas obligatoire **)

rejet 1       X :
Y :
rejet 2       X :
Y :
rejet 3       X :
Y :
rejet 4       X :
Y :
rejet 5       X :
Y :
rejet 6       X :
Y :
rejet 7       X :
Y :
rejet 8       X :
Y :

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8
** A défaut de coordonnées Lambert, la localisation de chaque rejet est indiquée au moyen d'une flèche sur l'extrait de la carte IGN.

(1) ESU = eau de surface (préciser son nom)
     VA = voie artificielle d’écoulement des eaux pluviales
     ESO = eau souterraine
     EG = égout public
     Autre = ex. citerne ...
(2) Spécifier le type de contrôle (débitmètre, échantillonneur,…)

Nombre de personnes dans l'entreprise : .............. employé(s); .............ouvrier(s)

Capacité de production et/ou tonnage journalier de produit fini ou de matière première (si ou comme spécifié dans les normes sectorielles qui s'appliquent) : ........................................................

12


I.1.2. Type d’eau déversée

Pour chaque rejet énuméré au point I.1.1 ci-dessus, il convient de remplir un tableau identique à celui figurant ci-dessous.

Plus d’un point de rejet d’eaux usées :
                    
NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                     OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux repris à l'annexe II pour les projets agricoles ou page 37 de l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Rejet n°

Type d’eau

m3/jour

m3/h

m2 *

Refroidissement  
Domestiques  
Pluviale  
Industrielle **/Agricoles  

(*) Spécifier la surface collectée
(**) Si 2 normes sectorielles ou plus applicables aux mélanges d'eau constituant le rejet, joindre une annexe donnant la répartition du volume de la composante industrielle en volumes par secteurs distincts définis par les normes sectorielles.

I.2.   Caractéristiques des rejets d'eaux INDUSTRIELLES et de REFROIDISSEMENT

Pour chaque point de rejet d’eaux industrielles mentionné au point I.1.1 ci-dessus, compléter les points I.2.1 à I.2.4 suivants :

I.2.1. Eaux industrielles seules ou en mélanges avec d'autres types d'eau (estimation)

Plus d’un point de rejet d’eaux usées :
                           
NON, alors remplir le tableau ci-dessous,
                           OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux  38 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Rejet n°

Elément / Substance

Unités

Valeurs maximales, réelles ou estimées

Remarques

pH min      
pH max      
Température

°C

   
M.E.S. (matières en suspension)

mg/l

   
M.S. (matières sédimentables 2 h)

mg/l

   
DBO5

mg/l

   
DCO

mg/l

   
Hydrocarbures apolaires extractibles au CCl4

mg/l

   
Détergents totaux

mg/l

   
Matières extractibles à l'éther de pétrole

mg/l

   
Azote ammoniacal*

mg N/l

   
Azote Kjeldahl*

mg N/l

   
Nitrates*

mg N/l

   
Nitrites*

mg N/l

   
Phosphates*

mg P/l

   
Phosphore total*

mg P/l

   

(*) Uniquement en cas d'utilisation de matières premières et auxiliaires utilisées contenant ou produisant ces substances et qui se trouvent dans les eaux usées industrielles rejetées.

13


Présence de polluants autres que ceux du tableau I.2.1. page 13 dans les eaux rejetées :

NON OUI,

alors utiliser les tableaux  pages 39 et 40 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 autant de fois que nécessaire.

I.2.2. Eaux de refroidissement

Pour chaque rejet d’eau de refroidissement séparé des eaux industrielles, compléter le tableau ci-après :

Le rejet de toute substance non mentionnée dans ce tableau – notamment celles visées par la  directive européenne 76/464/CEE du 4 mai 1976 – doit être signalé dans la 2ème partie du tableau en renseignant la concentration correspondante de l’eau déversée dans la 3ème colonne.

Plus d’un point de rejet d’eau de refroidissement :

              NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

             OUI, alors compléter en utilisant exclusivement le tableau de la page 41repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Rejet n°

Unités

Valeurs maximales, réelles ou estimées

Remarques

pH min      
pH max      
Température

°C

   
Oxygène dissous

mg/l

   
Matières en suspension (M.E.S.)

mg/l

   
DCO entrée

mgO2/l

   
DCO sortie

mgO2/l

   
Dureté totale

°Fr

   
Phosphates

mg P/l

   
Chromates

mg/l

   
Silicates

mg/l

   
Nitrites

mg N/l

   
Autres algicides et inhibiteurs de corrosion ou d’entartrage      

Autres : identifier la substance dans la 1ère colonne

       
       
       
       
       

 

14


I.2.3. Le rejet se fait-il dans un réseau d’égouttage public ?

NON

OUI, alors il convient d’annexer au présent formulaire l'avis préalable de l’intercommunale compétente.*

(*) Le demandeur est tenu d'adresser à cette fin, une demande d'avis à l'Intercommunale territorialement compétente et de fournir pour cela la caractérisation et la localisation de ces rejets renseignés aux pages 12 à 14 (et 36 à 41 si nécessaire). L'avis de l'Intercommunale susvisé comportera au minimum les éléments suivants :

- existence ou non d'une station d'épuration publique actuellement ou dans un avenir prévisible ( dans moins de 10 ans) traitant les eaux usées de l'égouttage dans lequel le demandeur entend rejeter partie ou totalité des eaux usées.

- charges de DBO5, DCO, MeS, matières extractibles à l'éther de pétrole, micropolluants minéraux et organiques acceptés à la fixation dans les boues d'épuration, admises au traitement.

Dans le cas où la station publique est soumise à des conditions de rejet sur N et P, l'avis indiquera en plus les charges de N et P admises au traitement.

I.2.4. Le projet implique-t-il un ou plusieurs rejets d'eaux usées domestiques à l'égout public ?
(A ne remplir que si l'établissement a un ou plusieurs rejets d'eaux usées industrielles ou de refroidissement)

NON

OUI, alors les rejets doivent être conformes aux conditions de déversement prévues par la norme sectorielle appropriée.

I.3. Le projet implique-t-il un ou plusieurs rejets d’eaux usées domestiques dans une eau de surface, une voie artificielle d'écoulement des eaux pluviales ou par infiltration dans le sol ?

Uniquement en cas de rejets séparés, sans mélange avec d’autres types d’eau, industrielles notamment.

NON

OUI, alors description ci-dessous du système prévu pour l'épuration des eaux usées (notamment : marque, modèle, capacité en EH) et l'évacuation des eaux épurées en vue de satisfaire aux conditions définies dans les normes appropriées :

   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................

Pas de système ou d’unité d’épuration prévu.

15


I.3.1.Le système d'épuration est-il installé par dérogation à l'obligation de raccordement à un égout existant ou prévu ? (uniquement pour les eaux domestiques)

NON

OUI, il y a lieu d'annexer à la présente demande de permis les éléments d'information et de justification ci-après :

1° une description de la voirie riveraine équipée ou destinée à être équipée d'égouts;

2° une description des difficultés techniques rencontrées pour raccorder l'habitation à l'égout existant ou prévu (faire référence à la nature du sol, la longueur de la tranchée de raccordement, l'ampleur des dénivellations, ...);

3° une évaluation des coûts qu'engendrerait le raccordement de l'habitation à l'égout existant ou prévu et la justification du caractère excessif de ces coûts.

I.4. Moyens mis en œuvre pour réduire les incidences

Voir annexe n° ..............................

Cette annexe doit également être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " de la 4ème partie, page 24.

Explications relatives aux catégories de rejets

Le déversement d'eaux usées : introduction d'eaux usées dans une eau souterraine ou dans une eau de surface par canalisation ou par tout autre moyen à l'exception du ruissellement naturel des eaux pluviales, ou encore dans un égout public relié à une station d'épuration publique.

Les eaux usées sont des eaux polluées artificiellement ou ayant fait l'objet d'une utilisation en ce compris les eaux de refroidissement, des eaux de ruissellement artificiel d'origine pluviale, des eaux épurées en vue de leur rejet.

Les eaux usées domestiques :

a) des eaux qui ne contiennent que des eaux provenant d'installations sanitaires, des eaux de cuisine, des eaux provenant du nettoyage de bâtiments, tels qu'habitations, bureaux, locaux où est exercé un commerce de gros ou de détail, salles de spectacle, casernes, campings, prisons, établissements d'enseignement avec ou sans internat, hôpitaux, cliniques et autres établissements où des malades non contagieux sont hébergés et reçoivent des soins, bassins de natation, hôtels, restaurants, débits de boissons, salons de coiffure, des eaux de lessive à domicile, des eaux de lavage des cycles non pourvus de moteur et des cyclomoteurs, des eaux de lavage de moins de dix véhicules à moteur et de leurs remorques par jour à l'exception des véhicules sur rail ainsi que, le cas échéant, des eaux de pluie;

b) les eaux usées provenant des établissement de lavage de linge dont les machines sont utilisées exclusivement par la clientèle;

c) les eaux usées provenant d'usines, d'ateliers, dépôts et laboratoires occupant moins de sept personnes, des eaux de lavage des cycles non pourvus de moteur et des cyclomoteurs, des eaux de lavage de moins de dix véhicules à moteur et de leurs remorques par jour à l'exception des véhicules sur rail ainsi que, le cas échéant, des eaux de pluie sauf si l'autorité compétente pour l'octroi [du permis d'environnement] (2) estime que ces eaux usées sont nuisibles aux égouts et/ou au fonctionnement normal d'une station d'épuration des eaux et/ou au milieu récepteur et qu'elles ne peuvent être classées comme eaux domestiques.

Les eaux usées industriels sont des eaux usées autres que les eaux usées domestiques, les eaux usées de refroidissement et les eaux pluviales.

Les eaux usées de refroidissement sont des eaux qui sont utilisées dans l'industrie pour le refroidissement en circuit ouvert et qui ne sont entrées en contact avec les matières à refroidir.

 

16


 

2ère Partie - EFFETS DU PROJET SUR  L'ENVIRONNEMENT

Cadre II - Effets sur l'air    

Cadre II — Effets sur l’air

II.1.    Le projet engendre-t-il des rejets atmosphériques ?

NON

OUI, alors il convient de remplir les tableaux suivants selon les cas :

II.1.1.  Caractéristiques des rejets canalisés

Plus de trois rejets canalisés :   NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                                              OUI, alors compléter en utilisant exclusivement les tableaux page 42 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Installation générant le rejet *

Hauteur du débouché par rapport au sol (mètres)

Nature des effluents

Technique d’épuration

    Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

Dans la mesure où le demandeur sollicite des dérogations aux conditions générales et sectorielles, il convient de remplir le tableau suivant (reprendre les mêmes références que dans le tableau ci-dessus) ou celui repris page 43 de l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Installation générant le rejet *

Surface du débouché (m2)

Température sortie cheminée (°C)

Débit total des gaz secs (Nm3/h)

Si rejet discontinu : fréquence

Justification

           
           
           
           
           

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

II.1.2. Caractéristiques des rejets diffus

Par rejet diffus on entend tout rejet qui, par nature, ne peut être canalisé. Les évacuations des soupapes de sécurité ne sont pas à prendre en considération.

Plus de trois rejets diffus :   NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

                                        OUI, alors compléter en utilisant exclusivement les tableaux page 44 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Installation générant le rejet *

Nature du rejet

Mesures de prévention d’apparition des rejets

     
     
     

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

17


II.2. Le projet engendre-t-il des nuisances olfactives perceptibles à l’extérieur de l’établissement ?

NON

 OUI, alors remplir le tableau suivant :

 Si le tableau ne suffit pas, le reproduire autant de fois que nécessaire.

Installation générant la nuisance *

Nature des nuisances

Mesures de prévention pour réduire les odeurs

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................

     ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................
     ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................
     ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

18


 

2ère Partie - EFFETS DU PROJET SUR  L'ENVIRONNEMENT

Cadre III - Effets sonores   

Cadre III — Effets sonores

Le projet implique-t-il des émissions sonores perceptibles à l’extérieur de l’établissement ?

NON

OUI, alors remplir les tableaux suivants (reproduire cette page autant de fois que nécessaire) :

 

 

Installation générant le bruit *

Jours et plages horaires de fonctionnement de la source de bruit

Durée si fonctionnement
discontinu (en h/j, j/an, etc.)

Semaine

Week-ends et jours fériés

  de h à h de h à h  
Mesures de prévention pour réduire les émissions sonores (faire éventuellement référence à une annexe)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

 

Installation générant le bruit *

Jours et plages horaires de fonctionnement de la source de bruit

Durée si fonctionnement
discontinu (en h/j, j/an, etc.)

Semaine

Week-ends et jours fériés

  de h à h de h à h  
Mesures de prévention pour réduire les émissions sonores (faire éventuellement référence à une annexe)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

 

Installation générant le bruit *

Jours et plages horaires de fonctionnement de la source de bruit

Durée si fonctionnement discontinu (en h/j, j/an, etc.)

Semaine

Week-ends et jours fériés

  de h à h de h à h  
Mesures de prévention pour réduire les émissions sonores (faire éventuellement référence à une annexe)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

19


 

2ère Partie - EFFETS DU PROJET SUR  L'ENVIRONNEMENT

Cadre IV - Autres effets sur l'environnement

Cadre IV — Autres effets sur l’environnement

IV.1. Le charroi interne et/ou externe généré par le projet implique-t-il des nuisances pour l’environnement ?

NON

OUI, alors remplir les 2 cadres suivants :

   Description succincte
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   ..........................................................................................................................................................
   ..........................................................................................................................................................

 

   Moyens préconisés pour réduire ou supprimer la nuisance
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
   ..........................................................................................................................................................
   ..........................................................................................................................................................

 

20


IV.2. Le projet occasionne-il des vibrations ?

NON

OUI, alors remplir le tableau suivant :

Plus de cinq installations :   NON

                                       OUI, alors compléter en utilisant exclusivement les tableaux page 45 repris à l'annexe XX de l'A.G.W. du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999.

Installation générant les vibrations *

Vibrations intermittentes

Vibrations continues

Mesures de prévention pour réduire les vibrations

 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 page 8

IV.3. Le projet occasionne-t-il des effets sur l’homme, la faune, la flore, le sol, le climat, le paysage, les biens matériels et le patrimoine culturel ?

NON

OUI, alors voir annexe n°

Cette annexe doit également être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " de la 4ème partie, page 24.

Evaluez les effets potentiels du projet sur l’homme, la faune, la flore, le sol, le climat, le paysage, les biens matériels et le patrimoine culturel, et décrivez les moyens mis en œuvre pour y remédier.

21


IV.4. Impact du projet sur un site Natura 2000

IV.4.1. Le projet est-il situé dans le périmètre d’un site Natura 2000 ?

Des informations relatives à la proximité d’un site Natura 2000, les objectifs de conservation de celui-ci et les contraintes en résultant peuvent être obtenues auprès de l’administration, à savoir la direction extérieure territorialement compétente de la Division de la Nature et des Forêts (DNF).

Par territorialement compétente on entend la direction extérieure ayant dans son ressort la commune du lieu d’implantation du projet. Des informations utiles sont également disponibles via internet.

NON

OUI, alors renseigner son code : .......................................................................

IV.4.2. Le projet est-il susceptible d’affecter un site Natura 2000 de manière significative ?

NON

OUI, alors quels sont les impacts et quelles sont les mesures prises pour les limiter ?

Une attention particulière devra être portée sur les impacts potentiels sur les espèces et habitats d’intérêt communautaire du site, et en particulier les habitats prioritaires (décret du 6 décembre 2001). Le remplissage de ce cadre constitue une évaluation appropriée des incidences sur le site.

Dans le cas où les impacts de ce projet sur le site Natura 2000 sont défavorables au maintien de l’état de conservation des habitats naturels et/ou des espèces d’intérêt communautaire, vous devez préciser : qu’il n’y a pas d’alternative à ce projet; s’il existe des raisons impératives d’intérêt public majeur, y compris de nature sociale ou économique, qui justifierait néanmoins sa réalisation; si le site concerné abrite un type d’habitat naturel prioritaire, s’il existe des considérations liées à la santé de l’homme et à la sécurité publique ou à des conséquences bénéfiques primordiales pour l’environnement qui justifieraient néanmoins sa réalisation et les mesures compensatoires éventuelles envisagées.

   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................

Le dossier ne pourra pas être considéré comme complet, au sens de l’article 19 du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement, si cette évaluation n’est pas effectuée.

Si l’espace prévu ne suffit pas, joindre une annexe, laquelle doit être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " de la 4ème partie, page 24.

22


 

 2ème Partie - EFFETS DU PROJET SUR L'ENVIRONNEMENT

Cadre V - Surveillance des émissions

Cadre V - SURVEILLANCE DES EMISSIONS

Disposez-vous de systèmes de surveillance de vos émissions dans l'environnement ?

NON

OUI, alors voir annexe n° .......

Cette annexe doit également être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l'exploitant " de la 4ème partie, page 24

   3ème Partie -

Confidentialité de certaines données

Confidentialité de certaines données

La demande contient-elle des données à caractère confidentiel ou liées au secret de fabrication et aux brevets ?

NON

OUI, alors les placer dans une enveloppe scellée à l’attention du fonctionnaire technique.

   [3èmebis Partie

L'exploitant d'un établissement visé à l'annexe XXIII joint au formulaire général de demande :

1° un dossier technique comportant la description :

- de l'établissement, ainsi que de la nature et de l'ampleur de ses activités;

- des matières premières et auxiliaires, des substances et de l'énergie utilisées dans ou produites par l'établissement;

- des sources des émissions de l'établissement;

- de l'état du site d'implantation de l'établissement;

- de la nature et des quantités des émissions prévisibles de l'établissement dans chaque milieu ainsi qu'une identification des effets significatifs des émissions sur l'environnement;

- de la technologie prévue et des autres techniques visant à prévenir les émissions provenant de l'établissement ou, si cela n'est pas possible, à les réduire;

- en tant que besoin, des mesures concernant la prévention et la valorisation des déchets générés par l'établissement;

- des mesures prévues pour la surveillance des émissions dans l'environnement;

- des principales solutions de substitution, s'il en existe, sous la forme d'un résumé;

2° un rapport de base lorsque la demande de permis d'environnement ou de permis unique porte sur une nouvelle exploitation d'un établissement visé à l'annexe XXIII qui utilise, produit ou rejette des substances dangereuses pertinentes et étant donné le risque de contamination du sol et des eaux souterraines sur le site d'exploitation. Ce rapport de base est réalisé par un expert agréé conformément au décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols.

Le rapport de base contient les informations nécessaires pour déterminer le niveau de contamination du sol et des eaux souterraines, en se référant aux normes visées en annexe Ire du décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols, de manière à effectuer une comparaison quantitative avec l'état du site lors de la cessation définitive des activités.

Le rapport de base contient au minimum les objectifs, exigences et éléments relatifs à l'étude d'orientation et, le cas échéant, à l'étude de caractérisation tels que mentionnés dans le décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols.

Lorsqu'une étude d'orientation visés aux articles 37 et suivants du décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols a été réalisée sur le terrain moins de cinq ans avant l'introduction de la demande de permis et conclut qu'aucune autre investigation n'est nécessaire ou lorsqu'une étude de caractérisation visée aux articles 42 et suivants du décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols a été réalisée sur le terrain moins de cinq ans avant l'introduction de la demande de permis et que le demandeur démontre qu'il n'y a pas eu de pollution postérieure, cette étude d'orientation ou de caractérisation permet de remplir les obligations de l'alinéa 1er.

Le rapport de base comporte également :

1° les propositions de l'expert sur les prescriptions appropriées garantissant la protection du sol et des eaux souterraines et sur des mesures concernant leur surveillance;

2° les propositions de l'expert sur les exigences appropriées concernant :

a) l'entretien et la surveillance à intervalles réguliers des mesures prises afin de prévenir les émissions dans le sol et dans les eaux souterraines en application du 1°;

b) la surveillance périodique du sol et des eaux souterraines portant sur les substances dangereuses pertinentes susceptibles de se trouver sur le terrain et eu égard à la possibilité de contamination du sol et des eaux souterraines sur le site de l'établissement;

c) la fréquence de cette surveillance périodique, à moins que cette fréquence ne soit déterminée dans les conditions sectorielles.

Le Ministre de l'Environnement peut définir les règles permettant aux experts d'émettre les propositions visées au 2°;

3° un résumé non technique des informations reprises aux points 1° et 2°, le cas échéant.]
[A.G.W. 08.02.2007]
- [A.G.W. 16.01.2014]

23


 

   4ème Partie -

Annexes fournies par l’exploitant

Annexes fournies par l’exploitant

Liste des annexes jointes au présent formulaire :

Si le tableau ne suffit pas, énumérez la suite des annexes à l’aide du tableau de la page 46. Les annexes déjà renseignées sont obligatoires pour que le dossier soit considéré comme complet au sens de l’article 19 du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.

Annexe n°

Références au formulaire

Objet

Partie

Cadre

1

  Copie du récépissé du versement ou de l’avis de débit de virement du droit de dossier (art. 177 du décret du 11/03/1999 relatif au permis d’environnement).

2

1

II

2.1, 1°

Situation de l’établissement sur la carte IGN au 1/10 000.

3

1

II

2.1, 2°

Extrait du plan cadastral comprenant les parcelles ou parties de parcelles situées dans un rayon de 50 mètres autour du périmètre circonscrivant le lieu d’implantation de l’établissement concerné par la demande.

4

1

II

2.1, 2°

Extrait de la matrice cadastrale indiquant les noms des propriétaires des parcelles comprises dans un rayon de 50 mètres.

5

1

II

2.1, 3°

Plan descriptif de l’établissement indiquant l’emplacement des locaux, des ateliers, des dépôts, des appareils, des cheminées, des prises d’eaux souterraines, des circuits d’évacuation et des rejets d’eaux usées (en ce compris les eaux pluviales), des dépôts de matières auxiliaires, avec reproduction des limites parcellaires.
         
         
         
         
         
         
         
         

 

24


 

   5ème Partie -

Informations relatives à l’aménagement du territoire

Informations relatives à l’aménagement du territoire

Cette 5ème partie n’est à compléter que dans le cas d’une demande de permis unique.

1. Description du site avant mise en œuvre du projet

Relief et pente du terrain naturel :  < 6 %       > 6 % et < 15 %          > 15 %

Occupation du sol : ....................................................................................................

Raccordement à une voirie équipée (route, égout, eau, électricité) : .................................

Présence d’un site classé ou situé sur une liste de sauvegarde :   OUI      NON

Présence d’un site archéologique :                                              OUI     NON

Présence d’une zone sensible au point de vue écologique :           OUI     NON 

Présence d’un risque naturel visé à l’article 136 du CWATUP :      OUI     NON 

Distance par rapport au réseau de transport en commun (projets de lotissement uniquement) : ... m

Description des principales activités et infrastructures existant dans un rayon de 200 m (école, hôpital, carrière, industries, centre commercial, voiries à grand gabarit, points noirs pour la circulation, TGV, aéroport, circuit de sports moteurs, centre d’enfouissement technique, station d’épuration, parc à conteneurs, ligne à haute tension,…) :

 
 
 
 
 

2. Effets du projet sur l’environnement

Modification de la destination du bâtiment (nouvelle destination) : ....................

Modification sensible du relief du sol (remblais, déblais) : dénivellation maximale par rapport au terrain naturel : .......

Boisement et/ou déboisement : ..............................................................................................

Caves et/ou garages en sous-sol : .........................................................................................

Nombre total d’emplacements de parking : ...........................................................................

Intégration au cadre bâti existant : .........................................................................................

Compatibilité du projet avec le voisinage : ..........................................................................

Impact sur les habitats sensibles et le réseau écologique : ..............................................

Construction ou aménagement de voirie (publique, privée) : ..........................................

Installation ou renforcement d’équipements techniques (eau, égout, électricité) : ..................

Epuration individuelle : ]
[A.G.W. 22.01.2004]

 

 

25


 

TABLEAUX COMPLEMENTAIRES OFFICIELS A UTILISER EN CAS DE BESOIN

Liste des parcelles cadastrales : point II.3, page 4 .....................................................................27

Emplacement et affectation des bâtiments (BN) : point II.5.2, page 5 ...........................................28.

Autorisations et déclarations existantes : point III.5, page 6 .......................................................29

Liste des Installations (IN) : point IV.5.1, page 8 ........................................................................30.

Liste des dépôts (DN) de matières, substances ou déchets : point IV.5.2, page 8 .........................31

Installations IN — nature des énergies utilisées (U) ou produites (P) : point IV.5.3, page 9 .............32

Liste des matières auxiliaires — substances NON dangereuses : point IV.8.1, page 10 .................33

Liste des matières auxiliaires — substances dangereuses : point IV.8.2 , page 10 .........................34

Liste des matières auxiliaires — déchets : point IV.8.3, page 11 ...................................................35

Effets sur les eaux de surface — le projet implique-t-il des rejets d’eau : point I.1., page 12 .............36

Effets sur les eaux de surface — Type d’eau déversée : point I.I.2. , page 13 ..................................37

Effets sur les eaux de surface — caractéristiques des rejets des eaux industrielles : point I.2., page 13 ...38

Effets sur les eaux de surface — autres substances que celles mentionnées au Tableau n° 2, page 14 ...39

Effets sur les eaux de surface — caractéristiques des rejets des eaux de refroidissement : point I.2.2., page 15 ..40

Effets sur l’air — caractéristiques des rejets canalisés : point II.1.1., page 17 ..................................41

Effets sur l’air — dérogations aux conditions générales et sectorielles : point II.1.1., page 17 ............42

Effets sur l’air — caractéristiques des rejets diffus : point II.1.2., page 17 ........................................43

Tableau relatif aux vibrations générées par les installations : 2ème partie – point IV.2., page 21 .........44

Annexes fournies par l’exploitant : 4ème partie , page 24 ................................................................45

 

 

 

 

 

26


Liste des parcelles cadastrales : point II.3

Liste des parcelles cadastrales concernées par la demande

Identification sur plan descriptif (voir II.2.1.3°)

Commune

Division

Section

Numéro

Propriétaire (cocher)

Locataire (cocher)

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

P : n° d’ordre        

 

 

 

27


Emplacement et affectation des bâtiments (BN) : point II.5.2

Code du bâtiment (BN)

Affectation du bâtiment

B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  
B n° d’ordre  

 

28


Autorisations et déclarations existantes : point III.4

Autorisations et déclarations existantes

Date

Autorité

Référence de l’acte

Terme

Objet

...../..... /.....

    ...../..... /.....  
...../..... /.....     ...../..... /.....  

...../..... /.....

    ...../..... /.....  

...../..... /.....

    ...../..... /.....  

...../..... /.....

    ...../..... /.....  
...../..... /.....     ...../..... /.....  
...../..... /.....     ...../..... /.....  

...../..... /.....

    ...../..... /.....  

...../..... /.....

    ...../..... /.....  

...../..... /.....

    ...../..... /.....  

Autorité : CBE : [collège communal][A.G.W. 16.01.2014]
               DP : Députation permanente du Conseil provincial
               Gv : Gouverneur
               Mn : Ministre

 

29


Liste des Installations (IN) : point IV.5.1

Installations IN

Situation

Réf.

Description

Capacités nominales (spécifier les unités)

Puissances électriques installées (en kW)

sur PN

dans BN

I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          
I n° d’ordre          

 

30


Liste des dépôts (DN) de matières, substances ou déchets : point IV.5.2

Dépôts DN

Situation

Réf.

Matières, substances ou déchets

Quantité en m3, kg, tonne, litre (éventuellement exprimée par an)

sur PN

dans BN

D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        
D n° d’ordre        

 

31


Installations IN — nature des énergies utilisées (U) ou produites (P) : point IV.5.3

Installations IN

Electricité

Gaz naturel

Vapeur

Mazout

Charbon

Coke

Autre

U

P

U

P

U

P

U

P

U

P

U

P

U

P

préciser le type

                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               

                             
                               

 

32


Liste des matières auxiliaires — substances NON dangereuses : point IV.8.1

Substances

Quantités totales détenues

Unités

Mode de stockage

Matière entrante

Matière intermédiaire

Matière sortante

(cases à cocher)

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 

 

33


Liste des matières auxiliaires — substances dangereuses : point IV.8.2

Substances

Quan-tités maxi-males déte-nues

Unités

Mode
 de stocka-ge

Concen-tration de substan-ces dan-gereuses mélan-gées

Unités

Etat physique (solide, liquide, gazeux)

Mesu-res proje-tées préven-tion acci-dent

Matière entrante

Matière intermé-diaire

Matière sortante

(cases à cocher)

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

               

 

 

 

 

34


Liste des matières auxiliaires — déchets : point IV.8.3

Codes du catalogue des déchets *

Types de déchet

Description (état physique et caractéristiques)

Quantités maximales détenues

Unités

Mode de stockage

Mode d’évacuation ou d’élimination & Mesure de prévention d’apparition

             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

* A remplir par l’Administration.

 

35


Effets sur les eaux de surface — le projet implique-t-il des rejets d’eau : point I.1.

Installation générant le rejet *

Récepteur (1)

Contrôle (2)

Coordonnées Lambert (m) (si connues)

6 chiffres

rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

(1) ESU = eau de surface (préciser son nom) (2) spécifier la surface collectée
      ESO = eau souterraine
      EG = égout public
      VA = voie artificielle d’écoulement des eaux pluviales
(2) Spécifier le type de contrôle (débitmètre, échantillonneur,…)

 

36


Effets sur les eaux de surface — Type d’eau déversée : point I.I.2.

 Rejet n°

Type d’eau

m3/jour

m3/h

m2 (3)

Refroidissement      
Domestiques      
Pluviale      
Industrielle      

(3) Spécifier la surface collectée

 Rejet n°

Type d’eau

m3/jour

m3/h

m2 (3)

Refroidissement      
Domestiques      
Pluviale      
Industrielle      

(3) Spécifier la surface collectée

 Rejet n°

Type d’eau

m3/jour

m3/h

m2 (3)

Refroidissement      
Domestiques      
Pluviale      
Industrielle      

(3) Spécifier la surface collectée

 Rejet n°

Type d’eau

m3/jour

m3/h

m2 (3)

Refroidissement      
Domestiques      
Pluviale      
Industrielle      

(3) Spécifier la surface collectée

 

37


Effets sur les eaux de surface — caractéristiques des rejets des eaux industrielles : point I.2.1.

Tableau n° 1

Rejet n°

Elément / Substance

Unités

Valeurs maximales, réelles ou estimées

Remarques

pH min      
pH max      
Température

°C

   
M.E.S. (matières en suspension)

mg/l

   
M.S. (matières sédimentables 2 h)

mg/l

   
DBO5

mg/l

   
DCO

mg/l

   
Hydrocarbures apolaires extractibles au CCl4

mg/l

   
Détergents totaux

mg/l

   

 

 Rejet n°

Elément / Substance

Unités

Valeurs maximales, réelles ou estimées

Remarques

pH min      
pH max      
Température

°C

   
M.E.S. (matières en suspension)

mg/l

   
M.S. (matières sédimentables 2 h)

mg/l

   
DBO5

mg/l

   
DCO

mg/l

   
Hydrocarbures apolaires extractibles au CCl4

mg/l

   
Détergents totaux

mg/l

   

 

38


Effets sur les eaux de surface — autres substances que celles mentionnées au Tableau n° 2

Tableau n° 2 (suite)
Chaque tableau correspond à un point de rejet. Les numéros des rejets doivent correspondre à ceux mentionnés page 13.

 Rejet n°

Autres : identifier la substance dans la 1ère colonne

Substance

Unités

Valeurs maximales, réelles ou estimées

Remarques (en ce comprises les quantités journalières rejetées)

 

mg/l

   
 

mg/l

 
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   

 

  Rejet n°

Autres : identifier la substance dans la 1ère colonne

Substance

Unités

Valeurs maximales, réelles ou estimées

Remarques (en ce comprises les quantités journalières rejetées)

 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   
 

mg/l

   

 

39


Effets sur les eaux de surface — caractéristiques des rejets des eaux de refroidissement : point I.2.2. page 15

Rejet n°

Elément / Substance

Unités

Valeurs maximales, réelles ou estimées

Remarques

pH min      
pH max      
Température

°C

   
Oxygène dissous

mg/l

   
Matières en suspension (M.E.S.)

mg/l

   
DCO entrée

mgO2/l

   
DCO sortie

mgO2/l

   
Dureté totale

°Fr

   
Phosphates

mg P/l

   
Chromates

mg/l

   
Silicates

mg/l

   
Nitrites

mg N/l

   
Autres algicides et inhibiteurs de corrosion ou d’entartrage      

Autres : identifier la substance dans la 1ère colonne

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

 

40


Effets sur l’air — caractéristiques des rejets canalisés : point II.1.1.

Installation générant le rejet *

Hauteur du débouché par rapport au sol (mètres)

Nature des effluents

Technique d’épuration

      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

 

41


Effets sur l’air — dérogations aux conditions générales et sectorielles : point II.1.1.

Installation générant le rejet *

Surface du débouché (m2)

Température sortie cheminée (°C)

Débit total des gaz secs (Nm3/h)

Si rejet discontinu : fréquence

Justification

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

 

42


Effets sur l’air — caractéristiques des rejets diffus : point II.1.2.

Installation générant le rejet *

Nature du rejet

Mesures de prévention d’apparition des rejets

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

 

43


Tableau relatif aux vibrations générées par les installations : 2ème partie – point IV.2

Installation générant les vibrations * Vibrations intermittentes Vibrations continues Mesures de prévention pour réduire les vibrations
   
   
   
   
   
   
   
   

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

44


Annexes fournies par l’exploitant : 4ème partie

Annexe n°

Références au formulaire

Objet

Partie

Cadre

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002, relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.

 

45


ANNEXE II. — Formulaire de demande de permis d’environnement et de permis unique relatif à un projet agricole
Les cadres grisés sont réservés à l’Administration et ne doivent en conséquence pas être remplis.

 

 

MINISTERE DE LA REGION WALLONNE

Direction générale des
Ressources naturelles et de
l’Environnement

Direction générale de
l’Aménagement du Territoire, du
Logement et du Patrimoine

Décret du 11 mars 199 relatif au permis d'environnement

Arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement

 

La numérotation de la présente annexe qui peut paraître étrange est faite pour respecter celle du formulaire général

 

[Annexe II A

 Projet agricole

 

Cadre réservé aux services administratifs de la commune de dépôt du dossier

Commune où est déposé le dossier de demande de permis d'environnement  
Date de réception du dossier à la commune  
Référence du dossier à la commune  
Personne de contact à la commune  
Date d’expédition du dossier à la Division de la Prévention et des Autorisations  
   
Demandeur
....................................................................

Objet de la demande
.....................................................................
....................................................................
....................................................................

  Sceau de la commune

 

 

 

 

1


   1ère Partie - PRESENTATION GENERALE

Cadre I - Demandeur     

 

Veuillez respecter la structure officielle des numéros suivants. Toutes les cases doivent être remplies (en rajoutant des zéros devant si nécessaire).

[N° de producteur : ......................................... - ](1)(2)

 

[A.G.W. 22.01.2004]

2


 

   1ère Partie - PRESENTATION GENERALE

Cadre IV - Présentation du projet     

IV.5. Description détaillée du projet

[IV.5.4. Documents à joindre

A mentionner dans "Annexes fournies par l'exploitant" page 24 du formulaire général. Numéroter ces annexes.

        1°   Copie de la Carte Technique d'Identification (CTI).

        2°   Copie du dernier inventaire SANITEL (uniquement pour les renouvellements de permis, les extensions et les régularisations)

        3°   Au choix :

  Photocopie de ma dernière déclaration de superficie accompagnée des orthophotoplans associés avec la localisation précise des parcelles exploitées et leurs numérotations respectives;

J'autorise la Direction générale de l'Agriculture (DGA) à fournir copie à la Direction générale des Ressources naturelles et de l'Environnement (DGRNE) de ma dernière déclaration de superficie accompagnée des orthophotoplans associés avec la localisation précise des parcelles exploitées et leurs numérotations respectives.

IV.5.5. Description détaillée des installations et activités du projet](1)(2) [A.G.W. 22.01.2004]

IV.5.5.1. Situation du projet (ne concerne pas les projets sans cheptel)

Avez-vous au moins un bâtiment ou toute autre infrastructure d'hébergement (*) pour animaux en zone d'habitat telle que visée par l'article 26 du CWATUP, lequel destine cette zone principalement à la résidence ?

OUI                     NON  ..................................si NON, remplir l'annexe A.

(*) Par bâtiment ou infrastructure d'hébergement, on entend toute construction ou local ou partie de bâtiment dans lesquels les animaux séjournent, à l'exception des abris situés en prairie et destinés à protéger les animaux des intempéries.

IV.5.5.2. Description du projet

A) CARACTERISTIQUES DU SOL OU DE LA LITIERE PAR INSTALLATION :

Installation In* Type de sol ou de litière **
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

* Reprendre les symboles In du tableau du point IV.5.1., page 10, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique

** Pour chaque installation (bâtiment ou infrastructure d'hébergement) et catégorie animale, veuillez indiquer le type de sol ou de litière : caillebotis partiel, caillebotis total, béton raclé, litière glissante, litière sur sol plein, litière biomaîtrisée, autres (à décrire).

B) SUPERFICIE DISPONIBLE POUR LA MISE EN QUARANTAINE OU L'INFIRMERIE :

In* : m², à décrire : .......................................................................................................

...................................................................................................................................

* Reprendre les symboles In du tableau du point IV.5.1., page 10, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique

C) ETABLISSEMENTS VISES PAR L'ANNEXE 1 DE LA DIRECTIVE 96/61/CE DU 24 SEPTEMBRE 1996 RELATIVE A LA PREVENTION ET A LA REDUCTION INTEGREE DE LA POLLUTION (IPPC) :

Avez-vous plus de 2.000 emplacements pour porcs de plus de 30 kg ou plus de 750 truies ou plus de 40.000 volailles             NON       OUI

                        si OUI, compléter l'annexe B.

D) VENTILATION DES BATIMENTS OU INFRASTRUCTURES D'HEBERGEMENT :

Þ  forcée         alors remplir l'annexe C

Þ  naturelle     alors remplir le tableau ci-dessous

Bâtiments* Description des entrées et sorties d'air (pignons, faîte du toit, côtés du bâtiment) Autorégulation des ouvertures
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON

* Reprendre les symboles Bn du tableau du point II.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique

 

9


IV.5.6. [Inventaire du cheptel (nombre maximum d'animaux détenus par an ou par cycle)

CATEGORIE ANIMALE : Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis

BOVIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Bovin de moins de 6 mois                                                
Taurillon de 6 à 12 mois                                                
Taurillon de 1 à 2 ans                                                
Génisse de 6 à 12 mois                                                
Génisse de 1 à 2 ans                                                
Vache allaitante et son veau                                                
Vache laitière                                                
Vache de réforme ou allaitante sans veau                                                
Autre bovin de plus de 2 ans                                                
Total bovins : .......                                                

(1) : Caillebotis et grilles   (2) : Stabulation entravée paillée  (3) : Stabulation semi-paillée (paille et lisier) avec accumulation du fumier  (4) : Stabulation semi-paillée (paille et lisier) avec raclage du fumier  (5) : Stabulation libre paillée avec accumulation du fumier  (6) : Stabulation paillée avec accumulation, raclage peu fréquent (> et = 5 jours)  (7) : Stabulation paillée, raclage fréquent (< 5 jours)   (8) : Autre (à préciser : prairies ...)

CATEGORIE ANIMALE : Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis

PORCIN

(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5)
Porcelet de 4 à 10 semaines                              
Truie gestante                              
Truie avec porcelets                              
Verrat                              
Porc à l'engrais et cochette                              
Total porcins : ...                              

(1) : Caillebotis  (2) : Stabulation paillée avec récolte des urines   (3) : Stabulation entièrement paillée   (4) : Stabulation sur litière accumulée ou biomaîtrisée   (5) : Autre (à préciser : prairies ...)

CATEGORIE ANIMALE Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis

VOLAILLE, LAPIN

GRILLES LITIERE AUTRE GRILLES LITIERE AUTRE GRILLES LITIERE AUTRE
Poule reproductrice (343 jours)                  
Poulette démarrée (127 jours)                  
Poule pondeuse (343 jours)                  
Poulet de chair (40 jours)                  
Coq de reproduction                  
Pintade (79 jours)                  
Oie (150 jours)                  
Canard (75 jours)                  
Dinde et dindon (85 jours)                  
Caille                  
Autruche, émeu, nandou                  
Lapin mère                  
Lapin à l'engrais                  
Total volailles et lapins :                  

AUTRE (préciser) :

CATEGORIE ANIMALE Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis
OVIN, CAPRIN, EQUIN GRILLES LITIERE AUTRE GRILLES LITIERE AUTRE GRILLES LITIERE AUTRE
Ovin et caprin de moins d'un an                  
Ovin et caprin de plus d'un an                  
Equin                  
Total ovins, caprins, équins : ...                  

AUTRE (préciser) :

CATEGORIE ANIMALE :
AUTRE (préciser)
Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis
  ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
                   
                   
Total autres : ...                  

[A.G.W. 22.01.2004]

______________

2ère Partie - EFFETS DU PROJET SUR L'ENVIRONNEMENT

Cadre I - Effets sur les eaux     

Cadre I - Effets sur les eaux

I. 1. Le projet implique-t-il des rejets d’eau ?     NON      OUI

SI OUI, remplir le tableau ci-dessous

Type d'eau (1)

Installation, dépôt ou bâtiment générant le rejet (2)

Récepteur
final (3)

Quantités (1)

Moyens pour réduire les incidences (épuration, prétraitement, transformation/réutilisation, by-pass, épandage, dispositif absorbant ...)
R1          
R2          
R3          
R4          
R5          
R6          
R7          
R8          
R9          
R10          
R11          
R12          

(1)  Ebr = eaux brunes (aires de parcours et d'attente des animaux, non couvertes)
      EV = eaux vertes (nettoyage des quais de traite) en m³/m² de surface
      Ebl = eaux blanches (nettoyage du matériel de traite et stockage du lait) en m³ par jour
      Ajouter la copie de l'avis de l'intercommunale en cas de rejet à l'égout

      EN = eaux de nettoyage des bâtiments d'hébergement en m³
      EP = eaux de nettoyage des pulvérisateurs en m³
      J = jus des matières végétales stockées (jus de silos) en m³
     ED = eaux domestiques (eaux de l'habitation, des bureaux, des commerces, de lavage de moins de 10 véhicules) en m³/jour
       A = autres eaux (à préciser) en m³

(2) Reprendre les symboles Bn (voir tableau du point II.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique), In (voir tableau du point IV.5.1., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique) et/ou Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique) qui rejettent des eaux, à l'exclusion des effluents d'élevage (lisier et purin ...). Distinguer les rejets s'ils n'ont pas le même récepteur.

(3) ESU = eau de surface (cours d'eau préciser son nom)
     ESO = eau souterraine (rejet direct ou écoulement naturel)
     VA = voie artificielle des eaux pluviales
     EG = égout public (apparent ou non apparent)
     Dn = dépôt repris dans la liste des dépôts de substances, matières et déchets, page 8 du formulaire général (p. ex. citerne à lisier, citerne d'eau de pluie ...)]
      Préciser sur le plan descriptif les rejets (Rn) et les canalisations/raccordements.

[A.G.W. 22.01.2004]

I.2. EAUX DE PLUIE

I.2.1. Eaux de toiture

          Þ Superficie des toitures : ......................................................... m².

          Þ Collecte des eaux de pluie :       OUI    NON

Si oui, indiquer les bâtiments ou infrastructures concernés (Bn) et la destination de ces eaux collectées (rejet en eau de surface, dispersion, stockage en citerne, réutilisation, épandage, etc.) :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Préciser sur le plan descriptif les rejets (Eplu) et les canalisations/raccordements.

I.2.2. Autres aires imperméables ou étanches

Indiquer la nature (cour, parking, aire de manoeuvre, etc.) des surfaces sur lesquelles les eaux de pluie sont susceptibles de s'écouler sans être contaminées par des effluents d'élevage.

.................................................................................. m²

.................................................................................. m²

.................................................................................. m²

.................................................................................. m²

Préciser sur le plan descriptif les rejets (Eplu) et les canalisations/raccordements.

I.3. Nettoyage des bâtiments ou infrastructures d'hébergement

Þ  Balayage ou aspiration :         OUI    NON

Þ Nettoyage par voie humide :     OUI    NON

Þ Fréquence de nettoyage : .....................................

 

2ème Partie - EFFETS DU PROJET SUR L'ENVIRONNEMENT

                 Cadre V — Effluents d’élevage

Cadre V — Effluents d’élevage

V.1. EFFLUENTS SOLIDES

V.1.1. Fumier

A) TYPE DE STOCKAGE AVANT VALORISATION

Stockage au champ :  NON    OUI

Stockage à la ferme :  NON    OUI      si OUI, remplir le tableau suivant :

Autre destination (à préciser) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Description des fumières

Surface de l'aire ou des aires bétonnées en m² Aire couverte Volume de la citerne équipant la fumière en m³ Système contrôle étanchéité
  OUI 
NON
  OUI    NON
  OUI 
NON
  OUI    NON
  OUI 
NON
  OUI    NON

(1) Reprendre les symboles Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

B) FREQUENCE D'EVACUATION DU FUMIER VERS L'AIRE DE STOCKAGE OU VERS UNE AUTRE DESTINATION

Þ  journalière                                        

Þ  hebdomadaire                                  

Þ  moins d'une fois par semaine             

Þ moins d'une fois par mois                   

V.1.2. EFFLUENTS DE VOLAILLES

A) Système de gestion des fientes au niveau du poulailler

 

Bâtiments*

Récolte, sous les cages, dans une fosse sous les cages et raclage vers un stockage extérieur  
Récolte, sous les cages, sur un tapis non aéré, stockage extérieur  
Récolte, sous les cages, sur un tapis aéré, stockage extérieur  
Récolte, sous les cages, sur un tapis, tunnel de séchage, stockage extérieur  
Récolte sur litière profonde (logement hors cage)  
Autre (expliquer)

 

* Reprendre les symboles Bn du tableau du point II.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

B) TYPE DE STOCKAGE AVANT VALORISATION

Stockage au champ :  NON    OUI

Stockage à la ferme :  NON    OUI      si OUI, remplir le tableau suivant :

Autre destination (à préciser) : ...............................................................................

Description du stockage

Dépôt (1) Surface de l'aire ou des aires bétonnées en m² Aire couverte Bâtiment fermé Volume de la citerne en m³ Système contrôle étanchéité
    OUI    NON OUI    NON   OUI    NON
    OUI    NON OUI    NON   OUI    NON
    OUI    NON OUI    NON   OUI    NON
    OUI    NON OUI    NON   OUI    NON

(1) Reprendre les symboles Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

C) FREQUENCE D'EVACUATION DES EFFLUENTS DE VOLAILLES VERS L'AIRE DE STOCKAGE OU VERS UNE AUTRE DESTINATION

Þ  journalière                                        

Þ  hebdomadaire                                  

Þ moins d'une fois par semaine             

Þ moins d'une fois par mois                   

V.2. EFFLUENTS LIQUIDES (LISIER, PURIN, ... )

Dépôt (1) Type (2) Volume de la citerne en m³ Fréquence d'évacuation du lisier (3)
Indiquer la citerne Dn réceptrice
Système de contrôle de l'étanchéité
        OUI    NON
        OUI    NON
        OUI    NON
        OUI    NON
        OUI    NON
        OUI    NON
        OUI    NON

(1) Reprendre les symboles Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

(2) Indiquer les caractéristiques (type et dimensions) de la citerne : sous caillebotis (partiel ou total) ou citerne extérieure, aérienne, enterrée ou semi-enterrée, couverte ou non couverte.

(3) Ces cases sont à remplir lorsque le lisier recueilli dans la citerne sous les caillebotis est évacué régulièrement vers une autre citerne.

V.3. DEROGATIONS RELATIVES AU DIMENSIONNEMENT DES INFRASTRUCTURES DE STOCKAGE

OUI   

NON

V.4. TRAITEMENT DES EFFLUENTS D'ELEVAGE

Y a-t-il ou est-il prévu un système de traitement (préséchage, séchage, lagunage, malaxage, ajouts de produits, compostage, autre ....)  NON .......... OUI

Si oui décrire le système : ...................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Annexe A

Questions complémentaires relatives à l'emplacement du projet en vue de déterminer sa classification 1

1. Bâtiment ou toute autre infrastructure d'hébergement de bovins de 6 mois et plus, d'équidés, de gibiers, d'ovins, de caprins

1.1. à moins de 125 m d'une zone d'habitat* : OUI    NON
1.2. à moins de 125 m d'une zone de services publics et d'équipement communautaire ** contenant une construction dans laquelle une ou des personnes séjournent habituellement ou exercent une activité régulière : OUI    NON
1.3. à moins de 125 m d'une zone de loisirs*** : OUI    NON
1.4. à moins de 125 m d'habitation de tiers existante (sauf si elle est située en zone agricole****) :
si OUI, date du permis d'urbanisme de l'habitation (copie de l'attestation de la commune à joindre) :
OUI    NON
1.5. à moins de 125 m d'une zone destinée au logement et à la résidence par un rapport urbanistique et environnemental au sens de l'article 33 du C.W.A.T.U.P. ou par un plan communal d'aménagement tel que défini aux articles 48 et 49 du même code : OUI    NON

* : zone d'habitat : zone destinée principalement à la résidence (article 26 du C.W.A.T.U.P.)

** : zone de services publics et d'équipement communautaire : zone ne pouvant comporter que des constructions ou aménagements destinés à satisfaire un besoin social assuré par une personne publique ou privée à laquelle les pouvoirs publics ont confié la gestion d'un service public (article 28 du C.W.A.T.U.P.)

*** : zone de loisirs : zone destinée à recevoir les équipements récréatifs ou touristiques (article 29 du C.W.A.T.U.P.)

**** : zone agricole : zone destinée à l'agriculture au sens général du terme (article 35 du C.W.A.T.U.P.)

___________________
1 Les distances sont celles comprises entre les angles de façade les plus proches du bâtiment ou de l'infrastructure d'hébergement concerné et d'une habitation de tiers existante ou entre l'angle de façade du bâtiment ou de l'infrastructure d'hébergement concerné et la limite de la ou des zone(s) reprise(s).
On entend par habitation existante, tout immeuble existant (à savoir dûment autorisée, la date du permis de bâtir faisant foi) au jour de l'entrée en vigueur de l'arrêté du Gouvernement wallon du 10 octobre 2002 relatif à la gestion durable de l'azote en agriculture, soit le 29 novembre 2002, et dans lequel une ou plusieurs personnes (autre que l'exploitant) séjournent à titre principal. Les annexes de l'habitation (remise, atelier, garage, etc.), attenantes ou pas, ne sont pas prises en considération pour la détermination de la distance.

2. Bâtiment ou toute autre infrastructure d'hébergement de bovins de moins de 6 mois, de ratites, de volailles, de porcins, de lapins, de pigeons

2.1. à moins de 300 m d'une zone d'habitat : OUI    NON
2.2. à moins de 300 m d'une zone de services publics et d'équipement communautaire contenant une construction dans laquelle une ou des personnes séjournent habituellement ou exercent une activité régulière : OUI    NON
2.3. à moins de 300 m d'une zone de loisirs : OUI    NON
2.4. à moins de 300 m d'habitation de tiers existante (sauf si elle est située en zone agricole) :
si OUI, date du permis d'urbanisme de l'habitation (copie de l'attestation de la commune à joindre) :
OUI    NON
2.5. à moins de 300 m d'une zone destinée au logement et à la résidence par un rapport urbanistique et environnemental au sens de l'article 33 du C.W.A.T.U.P. ou par un plan communal d'aménagement tel que défini aux articles 48 et 49 du même code : OUI    NON

Annexe B

Questions complémentaires relatives aux établissements visés par l'annexe 1 de la Directive 96/61/CE du 24 septembre 1996 relative à la prévention et à la réduction intégrée de la pollution (IPPC) (plus de 2.000 porcs de plus de 30 kg ou plus de 750 truies ou plus de 40.000 volailles)

BONNES PRATIQUES AGRICOLES

A) ENREGISTREMENT

1) de l'énergie consommée :    NON  OUI     Si oui, préciser (ordinateur, registre, ...) : ......

2) de l'eau consommée :    NON  OUI     Si oui, préciser (ordinateur, factures, ...) : ......

3) de la quantité d'aliment consommée :    NON  OUI     Si oui, préciser (ordinateur, factures, ...) : ......

4) du nombre de cadavres d'animaux :    NON  OUI     Si oui, préciser (ordinateur, factures, ...) : ......

B) UNE PROCEDURE D'URGENCE POUR LES EMISSIONS IMPREVUES ET LES INCIDENTS EST-ELLE ETABLIE ?

OUI    NON

Si oui, veuillez en faire une description :

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

C) AVEZ-VOUS UN PROGRAMME D'ENTRETIEN/DE REPARATION DES INSTALLATIONS (VENTILATEURS, CHAINE D'ALIMENTATION, ...)

OUI    NON

Si oui, veuillez en faire une description (type, fréquence, ... ) :

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

D) MESURES PREVUES POUR LIMITER LA CONSOMMATION EN EAU

Þ  utilisation de nettoyeurs à haute pression                                           OUI  NON

Þ  système de détection anti-fuite pour les distributeurs d'eau de boisson  OUI  NON

Þ  vérification régulière du débit d'eau de boisson                                     OUI  NON

Þ  autres (à décrire) :

E) MESURES PREVUES POUR LIMITER LA CONSOMMATION D'ENERGIE

Þ  éclairage basse énergie                                           OUI  NON

Þ  isolation des bâtiments                                            OUI  NON

Þ  vérification régulière des systèmes mécaniques (ventilateurs, distributeurs d'aliments, etc.)

                                                                                   OUI  NON

Þ  autres (à décrire) :

.............................................................................................................

QUESTIONS SPECIFIQUES POUR LES POULAILLERS

1) Y-A-T'IL UN SYST7ME DE CONTROLE DES PARAMETRES D'AMBIANCE DU OU DES POULAILLERS ?

NON  OUI

Si oui, veuillez indiquer les paramètres mesurés (t°, humidité, NH3, etc.) pour chaque installation (indiquer les symboles Bn ou In) :

...........................................................................................................

...........................................................................................................

...........................................................................................................

...........................................................................................................

QUESTIONS SPECIFIQUES POUR LES PORCHERIES

Veuillez cocher les cases adéquates et indiquer à côté les références (Bn) des bâtiments concernés.

SYSTEME DE LOGEMENT

Plancher avec caillebotis intégral

Þ   avec fosse à système d'évacuation du lisier par dépression : ..........................

Þ   avec fosse à gouttière d'évacuation du lisier par rinçage ( aéré ou non-aéré) : .........................................................................

Þ   avec fosse à lisier de faible contenance régulièrement vidée : .........................

Þ   avec fosse à fond en pente : ........................................................................

Þ   avec fosse à parois latérales en pente : ........................................................

Þ   avec dalle pentue sous la caillebotis : ...........................................................

Þ   autres (à décrire) : .......................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Plancher avec caillebotis partiel

Þ   avec fosse avec ailettes de refroidissement de la surface du lisier : ..................

Þ   avec fosse à système d'évacuation du lisier par dépression : ...........................

Þ   avec fosse à gouttière d'évacuation du lisier par rinçage ( aéré ou non-aéré) :

............................................................................................................

Þ   avec fosse à système d'évacuation du lisier par raclage (gratte) : ......................

Þ   Une fosse à lisier réduite d'une largeur max de 60 cm - les lattes sont triangulaires :

............................................................................................................

Þ   autres (à décrire): ..........................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Litière

    Paillée (à décrire) :

    Bio-maîtrisée (à décrire) :

Autres (à décrire) :

Annexe C

Questions complémentaires relatives à la ventilation mécanique (en vue du calcul des odeurs)

Veuillez cocher les cases adéquates et indiquer à côté les références (Bn) des bâtiments concernés.

A) Caractéristiques du système de ventilation forcée

    Auto-régulation de la ventilation

    Evacuation centralisée avec traitement de l'air

    Evacuation verticale :

Þ sortie de cheminée en-dessous du faîte du toit

Þ sortie à plus d'1 m au-dessus du faîte du toit :

 Þ sans coiffe

 Þ avec coiffe

Þ sortie à moins d'1 m au-dessus du faîte du toit :

 Þ sans coiffe

 Þ avec coiffe

    Evacuation latérale

Indiquer dans quelle façade sont placés les ventilateurs :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

    Autres (à décrire) :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

B) Type d'alimentation

    liquide

    solide

    soupe

    multiphase

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 1er mars 2007 modifiant l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.] [A.G.W. 01.03.2007]

 

La numérotation de la présente annexe qui peut paraître étrange est faite pour respecter celle du formulaire général

 

[Annexe II B

 Projet de détention d'animaux

 

Cadre réservé aux services administratifs de la commune de dépôt du dossier

Commune où est déposé le dossier de demande de permis d'environnement  
Date de réception du dossier à la commune  
Référence du dossier à la commune  
Personne de contact à la commune  
Date d’expédition du dossier à la Division de la Prévention et des Autorisations  
   
Demandeur
....................................................................

Objet de la demande
.....................................................................
....................................................................
....................................................................

  Sceau de la commune

 

 

 

 

1


   1ère Partie - PRESENTATION GENERALE

Cadre I - Demandeur     

 

Indiquer le cas échéant, votre numéro de producteur en respectant la structure officielle des numéros suivants. Toutes les cases doivent être remplies (en rajoutant des zéros devant si nécessaire).

N° de producteur : ......................................... -

 

2


 

   1ère Partie - PRESENTATION GENERALE

Cadre IV - Présentation du projet     

IV.5. Description détaillée du projet

IV.5.5. Description détaillée des installations et activités du projet

IV.5.5.1. Situation du projet

Avez-vous au moins un bâtiment ou toute autre infrastructure d'hébergement (*) pour animaux en zone d'habitat telle que visée par l'article 26 du CWATUP, lequel destine cette zone principalement à la résidence ?

OUI                     NON  ..................................si NON, remplir l'annexe A.

(*) Par bâtiment ou infrastructure d'hébergement, on entend toute construction ou local ou partie de bâtiment dans lesquels les animaux séjournent, à l'exception des abris situés en prairie et destinés à protéger les animaux des intempéries.

IV.5.5.2. Description du projet

A) BATIMENT OU INFRASTRUCTURE D'HEBERGEMENT D'ANIMAUX

Bn* Description **
   
   
   
   
   

* Reprendre les symboles Bn du tableau du point IV.5.1., page 10, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique

** Pour chaque installation et catégorie animale, veuillez indiquer le type (abri, cages, volières, niches, bâtiment fermé, etc.) le type de sol ou de litière dans le bâtiment ou l'installation : caillebotis partiel, caillebotis total, béton raclé, litière glissante, litière sur sol plein, litière biomaîtrisée, autres (à décrire), l'aménagement intérieur, etc.

B) LES ANIMAUX ONT-ILS ACCES A UNE AIRE EXTERIEURE NON COUVERTE ?

NON       OUI            si OUI, remplir le tableau ci-dessous

Veuillez décrire (prairie, enclos, cour, surface, type de clôture, etc.)

 

 

 

C) ETABLISSEMENTS VISES PAR L'ANNEXE 1 DE LA DIRECTIVE 96/61/CE DU 24 SEPTEMBRE 1996 RELATIVE A LA PREVENTION ET A LA REDUCTION INTEGREE DE LA POLLUTION (IPPC) :

Avez-vous plus de 2.000 emplacements pour porcs de plus de 30 kg ou plus de 750 truies ou plus de 40.000 volailles             NON       OUI

                        si OUI, compléter l'annexe B.

D) VENTILATION DES BATIMENTS OU INFRASTRUCTURES D'HEBERGEMENT :

Þ forcée         alors remplir l'annexe C

Þ naturelle     alors remplir le tableau ci-dessous

Bâtiments* Description des entrées et sorties d'air (pignons, faîte du toit, côtés du bâtiment) Autorégulation des ouvertures
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON
    OUI   NON

* Reprendre les symboles Bn du tableau du point II.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique
** Ne remplir que si vous disposez d'un système de traitement de l'air vicié avant rejet vers l'extérieur de l'installation (lavage d'air, brumisation, filtre, etc.).

 

9

IV.5.6. Inventaire du cheptel (nombre maximum d'animaux détenus par an ou par cycle)

CATEGORIE ANIMALE : Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis

BOVIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Bovin de moins de 6 mois                                                
Taurillon de 6 à 12 mois                                                
Taurillon de 1 à 2 ans                                                
Génisse de 6 à 12 mois                                                
Génisse de 1 à 2 ans                                                
Vache allaitante et son veau                                                
Vache laitière                                                
Vache de réforme ou allaitante sans veau                                                
Autre bovin de plus de 2 ans                                                
Total bovins : .......                                                

(1) : Caillebotis et grilles   (2) : Stabulation entravée paillée  (3) : Stabulation semi-paillée (paille et lisier) avec accumulation du fumier  (4) : Stabulation semi-paillée (paille et lisier) avec raclage du fumier  (5) : Stabulation libre paillée avec accumulation du fumier  (6) : Stabulation paillée avec accumulation, raclage peu fréquent (> et = 5 jours)  (7) : Stabulation paillée, raclage fréquent (< 5 jours)   (8) : Autre (à préciser : prairies ...)

CATEGORIE ANIMALE : Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis

PORCIN

(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5)
Porcelet (de 4 à 10 semaines)                              
Truie gestante                              
Truie avec porcelets                              
Verrat                              
Porc à l'engrais et cochette                              
Total porcins : ...                              

(1) : Caillebotis  (2) : Stabulation paillée avec récolte des urines   (3) : Stabulation entièrement paillée   (4) : Stabulation sur litière accumulée ou biomaîtrisée   (5) : Autre (à préciser : prairies ...)

CATEGORIE ANIMALE Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis

VOLAILLE, LAPIN

GRILLES LITIERE AUTRE GRILLES LITIERE AUTRE GRILLES LITIERE AUTRE
Poule reproductrice (343 jours)                  
Poulette démarrée (127 jours)                  
Poule pondeuse (343 jours)                  
Poulet de chair (40 jours)                  
Coq de reproduction                  
Pintade (79 jours)                  
Oie (150 jours)                  
Canard (75 jours)                  
Dinde et dindon (85 jours)                  
Caille                  
Autruche, émeu, nandou                  
Lapin mère                  
Lapin à l'engrais                  
Total volailles et lapins :                  

AUTRE (préciser) :

CATEGORIE ANIMALE Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis
OVIN, CAPRIN, EQUIN GRILLES LITIERE AUTRE GRILLES LITIERE AUTRE GRILLES LITIERE AUTRE
Ovin et caprin de moins d'un an                  
Ovin et caprin de plus d'un an                  
Equin                  
Total ovins, caprins, équins : ...                  

AUTRE (préciser) :

CATEGORIE ANIMALE :
AUTRES (pigeons, chiens*, chats*, etc. à préciser)
Situation existante avant permis Places dans les constructions projetées Situation future avec permis
  ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
                   
                   
Total autres : ...                  

* Seuls sont classés les chenils (destinés à la commercialisation de chiots), les refuges et les pensions pour animaux tels que visés par l'article 3 de la Loi du 14 août 1986 relative à la protection et au bien-être des animaux.

______________

2ère Partie - EFFETS DU PROJET SUR L'ENVIRONNEMENT

Cadre I - Effets sur les eaux     

Cadre I - Effets sur les eaux

I. 1. Le projet implique-t-il des rejets d’eau ?     NON      OUI

SI OUI, remplir le tableau ci-dessous

Type d'eau (1)

Installation, dépôt ou bâtiment générant le rejet (2)

Récepteur
final (3)

Quantités (1)

Moyens pour réduire les incidences (épuration, prétraitement, transformation/réutilisation, by-pass, épandage, dispositif absorbant ...)
R1          
R2          
R3          
R4          
R5          
R6          
R7          
R8          
R9          
R10          
R11          
R12          

(1)  Ebr = eaux brunes (aires de parcours et d'attente des animaux, non couvertes)
      EV = eaux vertes (nettoyage des quais de traite) en m³/m² de surface
      Ebl = eaux blanches (nettoyage du matériel de traite et stockage du lait) en m³ par jour
      Ajouter la copie de l'avis de l'intercommunale en cas de rejet à l'égout

      EN = eaux de nettoyage des bâtiments d'hébergement en m³
      EP = eaux de nettoyage des pulvérisateurs en m³
      J = jus des matières végétales stockées (jus de silos) en m³
     ED = eaux domestiques (eaux de l'habitation, des bureaux, des commerces, de lavage de moins de 10 véhicules) en m³/jour
       A = autres eaux (à préciser) en m³

(2) Reprendre les symboles Bn (voir tableau du point II.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique), In (voir tableau du point IV.5.1., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique) et/ou Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique) qui rejettent des eaux, à l'exclusion des effluents d'élevage (lisier et purin ...). Distinguer les rejets s'ils n'ont pas le même récepteur.

(3) ESU = eau de surface (cours d'eau préciser son nom)
     ESO = eau souterraine (rejet direct ou écoulement naturel)
     VA = voie artificielle des eaux pluviales
     EG = égout public (apparent ou non apparent)
     Dn = dépôt repris dans la liste des dépôts de substances, matières et déchets, page 8 du formulaire général (p. ex. citerne à lisier, citerne d'eau de pluie ...)
      Préciser sur le plan descriptif les rejets (Rn) et les canalisations/raccordements.

I.2. EAUX DE PLUIE

I.2.1. Eaux de toiture

          Þ Superficie des toitures : ........................... m².

          Þ Collecte des eaux de pluie :       OUI    NON

Si oui, indiquer les bâtiments ou infrastructures concernés (Bn) et la destination de ces eaux collectées (rejet en eau de surface, dispersion, stockage en citerne, réutilisation, épandage, etc.) :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Préciser sur le plan descriptif les rejets (Eplu) et les canalisations/raccordements.

I.2.2. Autres aires imperméables ou étanches

Indiquer la nature (cour, parking, voies d'accès, etc.) des surfaces sur lesquelles les eaux de pluie sont susceptibles de s'écouler sans être contaminées par des effluents d'élevage.

.................................................................................. m²

.................................................................................. m²

.................................................................................. m²

.................................................................................. m²

Préciser sur le plan descriptif les rejets (Eplu) et les canalisations/raccordements.

I.3. Nettoyage des bâtiments ou infrastructures d'hébergement

Þ  Balayage ou aspiration :         OUI    NON

Þ Nettoyage par voie humide :     OUI    NON

Þ Fréquence de nettoyage : .....................................

 

2ème Partie - EFFETS DU PROJET SUR L'ENVIRONNEMENT

                 Cadre V — Effluents d’élevage

Cadre V — Effluents d’élevage

V.1. EFFLUENTS SOLIDES

V.1.1. Fumier (de bovins, de porcins), déjections

A) TYPE DE STOCKAGE

Stockage dans l'établissement :  NON    OUI      si OUI, répondre aux points A1 ou A2 ou A3

A.1.) Stockage dans des infrastructures (container, poubelle, etc.)

NON    OUI      si OUI, remplir le tableau suivant :

Dépôt (1) Volume en m³ Placée dans un local fermé (Bn) (2)
    OUI       Bn ..................
NON   
    OUI       Bn ..................
NON   
    OUI       Bn ..................
NON   

(1) Reprendre les symboles Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).
(2) Reprendre les symboles Bn (voir tableau du point IV.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

A.2.) Stockage sur une aire bétonnée (fumière)

NON    OUI      si OUI, répondre aux points suivants :

Description des fumières

Dépôt (1) Surface de l'aire ou des aires bétonnées en m² Aire couverte Volume de la citerne équipant la fumière en m³ Système contrôle étanchéité
    OUI      NON   OUI    NON
    OUI      NON   OUI    NON
    OUI      NON   OUI    NON

(1) Reprendre les symboles Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

A.3) Autre forme de stockage (à décrire) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

B) FREQUENCE D'EVACUATION DU FUMIER OU DES DEJECTIONS VERS L'AIRE DE STOCKAGE OU VERS UNE AUTRE DESTINATION

Þ  journalière                                        

Þ  hebdomadaire                                  

Þ  moins d'une fois par semaine             

Þ moins d'une fois par mois                   

C) DESTINATION FINALE DU FUMIER ET/OU DES DEJECTIONS

Valorisation en agriculture : NON    OUI

Autres (expliquer) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

V.1.2. EFFLUENTS DE VOLAILLES

A) Système de gestion des fientes au niveau du poulailler

 

Bâtiments*

Récolte, sous les cages, dans une fosse sous les cages et raclage vers un stockage extérieur  
Récolte, sous les cages, sur un tapis non aéré, stockage extérieur  
Récolte, sous les cages, sur un tapis aéré, stockage extérieur  
Récolte, sous les cages, sur un tapis, tunnel de séchage, stockage extérieur  
Récolte sur litière profonde (logement hors cage)  
Autre (expliquer)

 

* Reprendre les symboles Bn du tableau du point II.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

B) TYPE DE STOCKAGE

Stockage dans l'établissement :  NON    OUI      si OUI, répondre aux points B1 ou B2 ou B3

B.1.) Stockage dans des infrastructures (container, poubelle, etc.)

NON    OUI      si OUI, remplir le tableau suivant :

Dépôt (1) Volume en m³ Placée dans un local fermé (Bn) (2)
    OUI       Bn ..................
NON   
    OUI       Bn ..................
NON   
    OUI       Bn ..................
NON   

(1) Reprendre les symboles Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).
(2) Reprendre les symboles Bn (voir tableau du point IV.5.2., page 5, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

B.2.) Stockage sur une aire bétonnée (fumière)

NON    OUI      si OUI, répondre aux points suivants :

Description des fumières

Dépôt (1) Surface de l'aire ou des aires bétonnées en m² Aire couverte Volume de la citerne équipant la fumière en m³ Système contrôle étanchéité
    OUI      NON   OUI    NON
    OUI      NON   OUI    NON
    OUI      NON   OUI    NON

(1) Reprendre les symboles Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).

B.3) Autre forme de stockage (à décrire) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

C) FREQUENCE D'EVACUATION DES EFFLUENTS DE VOLAILLES  VERS L'AIRE DE STOCKAGE OU VERS UNE AUTRE DESTINATION

Þ  journalière                                        

Þ  hebdomadaire                                  

Þ  moins d'une fois par semaine             

Þ moins d'une fois par mois                   

D) DESTINATION FINALE DES EFFLUENTS DE VOLAILLES

Valorisation en agriculture : NON    OUI

Autres (expliquer) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

V.2. EFFLUENTS LIQUIDES

V.2.1. LISIER ET PURIN

A) TYPE DE STOCKAGE

Dépôt (1) Type (2) Volume de la citerne en m³ Fréquence d'évacuation du lisier (3)
Indiquer la citerne Dn réceptrice
Système de contrôle de l'étanchéité
        OUI    NON
        OUI    NON
        OUI    NON

(1) Reprendre les symboles Dn (voir tableau du point IV.5.2., page 8, du formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique).
(2) Indiquer le type de  citerne : sous caillebotis ou citerne extérieure, aérienne, enterrée ou semi-enterrée, couverte ou non couverte.
(3) Ces cases sont à remplir lorsque le lisier recueilli dans la citerne sous les caillebotis est évacué régulièrement vers une autre citerne.

B) DESTINATION FINALE DU LISIER OU DU PURIN

Valorisation en agriculture : NON    OUI

Autres (à décrire) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

V.3. TRAITEMENT DES EFFLUENTS D'ELEVAGE

Y a-t-il ou est-il prévu un système de traitement (préséchage, séchage, lagunage, malaxage, ajouts de produits, compostage, autre ....)  NON .......... OUI

Si oui décrire le système : ...................................................................................

..........................................................................................................................

Annexe A

Questions complémentaires relatives à l'emplacement du projet en vue de déterminer sa classification1

1. Bâtiment ou toute autre infrastructure d'hébergement de bovins de 6 mois et plus, d'équidés, de gibiers, d'ovins, de caprins, de sangliers et autres suidés

1.1. à moins de 125 m d'une zone d'habitat* : OUI    NON
1.2. à moins de 125 m d'une zone de services publics et d'équipement communautaire ** contenant une construction dans laquelle une ou des personnes séjournent habituellement ou exercent une activité régulière : OUI    NON
1.3. à moins de 125 m d'une zone de loisirs*** : OUI    NON
1.4. à moins de 125 m d'habitation de tiers existante (sauf si elle est située en zone agricole****) :
si OUI, date du permis d'urbanisme de l'habitation (copie de l'attestation de la commune à joindre) :
OUI    NON
1.5. à moins de 125 m d'une zone destinée au logement et à la résidence par un rapport urbanistique et environnemental au sens de l'article 33 du C.W.A.T.U.P. ou par un plan communal d'aménagement tel que défini aux articles 48 et 49 du même code : OUI    NON

* : zone d'habitat : zone destinée principalement à la résidence (article 26 du C.W.A.T.U.P.)
** : zone de services publics et d'équipement communautaire : zone ne pouvant comporter que des constructions ou aménagements destinés à satisfaire un besoin social assuré par une personne publique ou privée à laquelle les pouvoirs publics ont confié la gestion d'un service public (article 28 du C.W.A.T.U.P.)
*** : zone de loisirs : zone destinée à recevoir les équipements récréatifs ou touristiques (article 29 du C.W.A.T.U.P.)
**** : zone agricole : zone destinée à l'agriculture au sens général du terme (article 35 du C.W.A.T.U.P.)

___________________
1 Les distances sont celles comprises entre les angles de façade les plus proches du bâtiment ou de l'infrastructure d'hébergement concerné et d'une habitation de tiers existante ou entre l'angle de façade du bâtiment ou de l'infrastructure d'hébergement concerné et la limite de la ou des zone(s) reprise(s).
On entend par habitation existante, tout immeuble existant (à savoir dûment autorisée, la date du permis de bâtir faisant foi) au jour de l'entrée en vigueur de l'arrêté du Gouvernement wallon du 10 octobre 2002 relatif à la gestion durable de l'azote en agriculture, soit le 29 novembre 2002, et dans lequel une ou plusieurs personnes (autre que l'exploitant) séjournent à titre principal. Les annexes de l'habitation (remise, atelier, garage, etc.), attenantes ou pas, ne sont pas prises en considération pour la détermination de la distance.

2. Bâtiment ou toute autre infrastructure d'hébergement de bovins de moins de 6 mois, de ratites, de volailles, de porcins, de lapins, de pigeons

2.1. à moins de 300 m d'une zone d'habitat : OUI    NON
2.2. à moins de 300 m d'une zone de services publics et d'équipement communautaire contenant une construction dans laquelle une ou des personnes séjournent habituellement ou exercent une activité régulière : OUI    NON
2.3. à moins de 300 m d'une zone de loisirs : OUI    NON
2.4. à moins de 300 m d'habitation de tiers existante (sauf si elle est située en zone agricole) :
si OUI, date du permis d'urbanisme de l'habitation (copie de l'attestation de la commune à joindre) :
OUI    NON
2.5. à moins de 300 m d'une zone destinée au logement et à la résidence par un rapport urbanistique et environnemental au sens de l'article 33 du C.W.A.T.U.P. ou par un plan communal d'aménagement tel que défini aux articles 48 et 49 du même code : OUI    NON

Annexe B

Questions complémentaires relatives aux établissements visés par l'annexe 1 de la Directive 96/61/CE du 24 septembre 1996 relative à la prévention et à la réduction intégrée de la pollution (IPPC) (plus de 2.000 porcs de plus de 30 kg ou plus de 750 truies ou plus de 40.000 volailles)

BONNES PRATIQUES AGRICOLES

A) ENREGISTREMENT

1) de l'énergie consommée :    NON  OUI     Si oui, préciser (ordinateur, registre, ...) : ......

2) de l'eau consommée :    NON  OUI     Si oui, préciser (ordinateur, factures, ...) : ......

3) de la quantité d'aliment consommée :    NON  OUI     Si oui, préciser (ordinateur, factures, ...) : ......

4) du nombre de cadavres d'animaux :    NON  OUI     Si oui, préciser (ordinateur, factures, ...) : ......

B) UNE PROCEDURE D'URGENCE POUR LES EMISSIONS IMPREVUES ET LES INCIDENTS EST-ELLE ETABLIE ?

OUI    NON

Si oui, veuillez en faire une description :

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

C) AVEZ-VOUS UN PROGRAMME D'ENTRETIEN/DE REPARATION DES INSTALLATIONS (VENTILATEURS, CHAINE D'ALIMENTATION, ...)

OUI    NON

Si oui, veuillez en faire une description (type, fréquence, ... ) :

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

D) MESURES PREVUES POUR LIMITER LA CONSOMMATION EN EAU

Þ  utilisation de nettoyeurs à haute pression                                           OUI  NON

Þ  système de détection anti-fuite pour les distributeurs d'eau de boisson  OUI  NON

Þ  vérification régulière du débit d'eau de boisson                                     OUI  NON

Þ  autres (à décrire) :

E) MESURES PREVUES POUR LIMITER LA CONSOMMATION D'ENERGIE

Þ  éclairage basse énergie                                           OUI  NON

Þ  isolation des bâtiments                                            OUI  NON

Þ  vérification régulière des systèmes mécaniques (ventilateurs, distributeurs d'aliments, etc.)

                                                                                   OUI  NON

Þ  autres (à décrire) :

.............................................................................................................

QUESTIONS SPECIFIQUES POUR LES POULAILLERS

1) Y-A-T'IL UN SYSTEME DE CONTROLE DES PARAMETRES D'AMBIANCE DU OU DES POULAILLERS ?

NON  OUI

Si oui, veuillez indiquer les paramètres mesurés (t°, humidité, NH3, etc.) pour chaque installation (indiquer les symboles Bn ou In) :

...........................................................................................................

...........................................................................................................

...........................................................................................................

...........................................................................................................

QUESTIONS SPECIFIQUES POUR LES PORCHERIES

Veuillez cocher les cases adéquates et indiquer à côté les références (Bn) des bâtiments concernés.

SYSTEME DE LOGEMENT

Plancher avec caillebotis intégral

Þ   avec fosse à système d'évacuation du lisier par dépression : ..........................

Þ   avec fosse à gouttière d'évacuation du lisier par rinçage ( aéré ou non-aéré) : .........................................................................

Þ   avec fosse à lisier de faible contenance régulièrement vidée : .........................

Þ   avec fosse à fond en pente : ........................................................................

Þ   avec fosse à parois latérales en pente : ........................................................

Þ   avec dalle pentue sous la caillebotis : ...........................................................

Þ   autres (à décrire) : .......................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Plancher avec caillebotis partiel

Þ   avec fosse avec ailettes de refroidissement de la surface du lisier : ..................

Þ   avec fosse à système d'évacuation du lisier par dépression : ...........................

Þ   avec fosse à gouttière d'évacuation du lisier par rinçage ( aéré ou non-aéré) :

............................................................................................................

Þ   avec fosse à système d'évacuation du lisier par raclage (gratte) : ......................

Þ   Une fosse à lisier réduite d'une largeur max de 60 cm - les lattes sont triangulaires :

............................................................................................................

Þ   autres (à décrire): ..........................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Litière

    Paillée (à décrire) :

    Bio-maîtrisée (à décrire) :

Autres (à décrire) :

Annexe C

Questions complémentaires relatives à la ventilation mécanique (en vue du calcul des odeurs)

Veuillez cocher les cases adéquates et indiquer à côté les références (Bn) des bâtiments concernés.

A) Caractéristiques du système de ventilation forcée

    Auto-régulation de la ventilation

    Evacuation centralisée avec traitement de l'air

    Evacuation verticale :

Þ sortie de cheminée en-dessous du faîte du toit

Þ sortie à plus d'1 m au-dessus du faîte du toit :

Þ sans coiffe

Þ avec coiffe

Þ sortie à moins d'1 m au-dessus du faîte du toit :

Þ sans coiffe

Þ avec coiffe

    Evacuation latérale

Indiquer dans quelle façade sont placés les ventilateurs :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

    Autres (à décrire) :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

B) Type d'alimentation

    liquide

    solide

    soupe

    multiphase

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 1er mars 2007 modifiant l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.] [A.G.W. 01.03.2007]


 

ANNEXE III. — Formulaire relatif aux prises d’eau

[Le projet implique-t-il une prise d’eau ?

En eau souterraine ou eau de surface :              NON        OUI
Cette prise d’eau a-t-elle déjà été antérieurement autorisée ou déclarée ?  NON  OUI
S'agit-il de la création d'une nouvelle prise d'eau ?  NON        OUI
S’il y a plusieurs ouvrages, reproduire cette annexe autant de fois que nécessaire.]
[A.G.W. 22.01.2004]

A) Caractéristiques de la prise d’eau

N° d’identification sur plan (IN) : Parcelle cadastrale (PN) :
Dénomination de la prise d’eau :

IN : voir tableau du point IV.5.1            PN : voir tableau du point II.3

Type d’ouvrage
DR :drain                                        GF : galerie à flanc de coteau
GP : galerie accessible par puits       SP : eau de surface potabilisable
PF : puits foré                                  PT : puits traditionnel
PM : puits de mine                           PN : puits naturel
SE : source à l’émergence                CA : carrière
MI :
mine                                         FO : fouille

Coordonnées LAMBERT de l’exutoire, en mètres, si connues
X :     Y :      Z :

Lever topographique Lecture sur carte

Réalisation de l’ouvrage
    existant :             date de réalisation : ........./......./ .......
    à construire :      date approximative de réalisation : ....../....... /.....

Analyses physico-chimiques ou bactériologiques existantes
NON              OUI, annexe n° : ............................

Débit souhaité
Débit maximum souhaité :  ................................m3/heure
                                         ................................m3/jour
                                         ................................m3/an

  Justifier ce débit en précisant les périodes de prise d’eau (3 lignes)
  ......................................................................................................................................
  ......................................................................................................................................
  ......................................................................................................................................

Zone de prévention

  Existence d’une zone de prévention pour l’ouvrage concerné      NON               OUI

Pompage d’essai et niveaux d’eau principaux mesurés pendant l’essai
NON           OUI, annexe n° : ................ ;          nombre de jours : ................
Débit de l’essai (= débit maximum souhaité) : ......................................................m3/h
Niveau d’eau mesuré dans le puits lors du pompage, en régime d’équilibre :
, m                  profondeur   ou     cote altimétrique
Niveau d’eau mesuré dans le piézomètre de contrôle associé, en régime d’équilibre :
, m                  profondeur   ou     cote altimétrique
Date de la mesure : ......./....... ....../

 

1


Piézomètre de contrôle
NON             OUI, annexe n° : ..........................
Coordonnées Lambert du piézomètre de contrôle, en mètres :
X :        Y :                             (facultatif)
Lever topographique      Lecture sur carte                                    (facultatif)
Altitude du repère de la mesure piézométrique, en mètres : ,    (facultatif)

Dimensions et équipement du piézomètre de contrôle associé : (facultatif)
Coupe transversale du piézomètre de contrôle : Annexe n° .....................
Cette annexe doit au minimum comporter les renseignements suivants : profondeur et caractéristiques du piézomètre de contrôle avec toutes les dimensions.
Cette annexe doit aussi être renseignée dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " du formulaire de demande.

Dimensionnement et équipement


Vue en plan :                                                                         annexe n° ..........................
Coupe transversale :                                                              annexe n° ..........................
Coupe longitudinale (si différente de la coupe transversale) :   annexe n° ...........................
Ces annexes doivent au minimum comporter les renseignements suivants : profondeur de l’ouvrage, coupe géologique, caractéristiques de l’ouvrage avec toutes les dimensions, équipement de l’ouvrage avec toutes les dimensions. Elles doivent également être renseignées dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " du formulaire de demande.

Nature et caractéristiques du dispositif de prélèvement

Nature du dispositif de prélèvement

Débit nominal (m3/h)

Débit effectif (m3/h)

Hauteur manométrique (m)

Profondeur à laquelle la pompe est installée (m)

Capacité du réservoir captant éventuel (m3)

  pompe immergée

         

 pompe de surface

         

   écoulement gravitaire

         

   autre à préciser :
  ........................

         

 

2


Dispositif de mesure du volume d’eau prélevé

N° du dispositif de comptage

Type de dispositif de comptage

Modèle

Date de fabrication

Date du dernier étalonnage

Certificat d’étalonnage et attestation de conformité

 

   compteur volumétrique

      annexe n° : .....
 

   compteur électromagnétique

      annexe n° : .....
 

   déversoir

      annexe n° : .....
 

   autre à préciser :
.................................

      annexe n° : .....

Dispositif de mesure du niveau de l’eau ?
  NON              OUI

Dispositif de prise d’échantillon ?
 
NON              OUI

Niveau de l’eau au repos dans la prise d’eau

Niveaux statiques (en mètres)

Date de la mesure

Profondeur mesurée
Cote altimétrique mesurée

     
     
     

Niveau de l’eau au repos dans le piézomètre de contrôle

Niveaux statiques (en mètres)

Date de la mesure

Profondeur mesurée
Cote altimétrique mesurée

     
     
     

Pièces complémentaires à annexer  :

Projet de la délimitation de la zone de prise d’eau comprenant un plan dressé à l’échelle 1/100 ou éventuellement à une autre échelle mieux adaptée dans le cas particulier où cette échelle ne conviendrait pas, et indiquant la situation et les limites de la zone concernée. Annexe n°
Un rapport technique portant sur le type et la nature de la nappe aquifère alimentant l’ouvrage de prise d’eau et contenant les données devant permettre à l’Administration d’apprécier la répercussion probable de la prise d’eau sur la nappe aquifère ainsi que sur les propriétés publiques et privées en surface. Annexe n°
Une copie certifiée conforme de l’acte d’acquisition d’un droit réel conférant au demandeur la jouissance des biens immeubles situés à I’intérieur de la zone de prise d’eau, à moins que la Région n’en soit propriétaire, dans les cas où est prélevée de l’eau potabilisable destinée à être fournie par des réseaux de canalisation à l’usage de la collectivité. Annexe n°
Pour les pompages d’essai d’une durée n’excédant pas douze mois et pour les pompages temporaires réalisés à l’occasion de travaux de génie civil publics ou privés : un plan dressé à l’échelle minimum 1/100 où est délimitée une aire dans laquelle des mesures particulières éventuelles de protection temporaire doivent être respectées. Annexe n°
Le résultat déduit d’essais de pompage réalisés dans le captage, sauf dans les cas où la prise d’eau est gravitaire, permettant d’apprécier les paramètres hydrauliques de la nappe, et notamment la courbe caractéristique du puits. Annexe n°
Un plan de situation reprenant la position de la prise d’eau et celle du piézomètre de contrôle associé, ainsi que la piézométrie locale supposée et le sens des écoulements. Annexe n°

Ces annexes doivent également être renseignées dans le tableau " Annexes fournies par l’exploitant " du formulaire de demande.

 

3


B) Usage de l’eau

Mettre une croix dans une ou plusieurs des cases du tableau ci-après.

Code

Type d’usage

 

% d’utilisation

01

Pompages d’essai d’une durée n’excédant pas 12 mois

 

 

02

Pompages temporaires / travaux génie civil publics ou privés

 

 

11

Distribution publique

 

 

12

Embouteillage d’eau de source ou d’eau minérale naturelle

 

 

13

Production d’eaux à usage thermal

 

 

14

Consommation humaine, excepté usage privé (ménages)

 

 

15

Fabrication de denrées alimentaires

 

 

16

Industrie des boissons

 

 

17

Rinçage et nettoyage dans l’industrie des boissons

 

 

18

Bains, douches, piscines ou autres installations similaires

 

 

21

Fabrication industrielle d’un produit non alimentaire

 

 

22

Lavage et préparation d’un produit ou d’une matière première

 

 

23

Refroidissement des installations et réfrigération

 

 

24

Nettoyage de locaux et/ou de matériel

 

 

25

Production de vapeur

 

 

31

Agriculture – Horticulture – Arboriculture...

 

 

32

Elevage

 

 

33

Pisciculture

 

 

41

Alimentation d’étang, de piscine privée, de fontaine

 

 

42

Usage domestique et sanitaire

 

 

51

Car-wash

 

 

52

Salon lavoir – Blanchisserie

 

 

61

Pompe à chaleur

 

 

62

Pompage géothermique pour chauffage collectif – bâtiment public

 

 

71

Utilisation dans établissement avec malades non contagieux

 

 

81

Protection de biens

 

 

82

Exhaure

 

 

83

Démergement

 

 

84

Service incendie

 

 

91

Recharge artificielle de nappe

 

 
  Autre (à préciser) : ..........................................................

 

 

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure d'octroi du permis d'environnement et du permis unique, aux déclarations et aux mesures de police administrative.

 

4


Annexe IV. — Formulaire relatif aux demandes de déversement d’eaux usées des stations d’épuration publiques

Le projet concerne-t-il une demande de déversement d’eaux usées en provenance d’une station d’épuration publique ?
  NON
 
OUI, alors répondre aux questions suivantes :
Nombre de personnes travaillant à la station :
Nombre d’équipes successives par jour :
Capacité biologique (60 g O2/EH,j) :
Importance de l’agglomération d’où proviennent les eaux urbaines résiduaires :
         EH < 2 000
         2 000 < EH < 10 000
         EH > 10 000
Pour chaque rejet, renseigner les données suivantes :

Rejet n°

Caractéristiques des eaux traitées (valeurs reprises au cahier des charges)

Débit journalier

m3/jour

Débit moyen temps sec (Q12, Q16, Q18, Q24 – à spécifier)

l/s

Débit de pointe par temps sec

l/s

Débit admis au traitement primaire

l/s

Débit admis au traitement secondaire (si nécessaire)

l/s

Débit admis au traitement tertiaire (si nécessaire)

l/s

Débit maximum à traiter physiquement par temps d’orage

l/s

Débit maximum à traiter biologiquement par temps d’orage

l/s

Volume de stockage par temps d’orage

m3

DBO5

mg /l (*)

DCO

mg /l (*)

Teneur en matière en suspension

mg /l (*)

Teneur en matières sédimentables après sédimentation statique de 2 heures

mg /l (*)

Azote total (si traitement tertiaire)

mg /l N (*)

Phosphore total (si traitement tertiaire)

mg /l P (*)

Autre  

(*) : moyenne journalière.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure d'octroi du permis d'environnement et du permis unique, aux déclarations et aux mesures de police administrative.

__________________

ANNEXE V. — Formulaire relatif aux installations de regroupement, d’Elimination ou de valorisation des dEchets

Lorsque la demande concerne une installation de regroupement, de valorisation ou d’élimination de déchets, celle-ci contient, outre les renseignements demandés dans le formulaire général des demandes de permis d’environnement et de permis unique, les informations suivantes :

  1. Si l'exploitant est une personne physique :

    1. un certificat de bonnes conduite, vie et mœurs ou, à défaut tout document en tenant lieu ;

    2. une note relative aux moyens techniques et humains ainsi qu’aux garanties financières dont dispose ou disposera le demandeur en vue d'exploiter une installation conformément aux dispositions du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement et à ses arrêtés d’application et toutes pièces justificatives à cet égard.

  2. Si l'exploitant est une personne morale constituée sous forme de société commerciale :

    1. une copie de l'acte de constitution de la société, des statuts et des modifications éventuelles de ceux-ci ;

    2. la liste nominative des administrateurs, gérants et personnes ayant le pouvoir d'engager la société ;

    3. un certificat de bonnes conduite, vie et mœurs de chacune des personnes ayant en Région wallonne le pouvoir d'engager la société ou, à défaut, tout document en tenant lieu ;

    4. les trois derniers bilans ;

    5. les indications visées au point 1, b.

  3. Si l'exploitant est une personne morale de droit public ou de droit privé non constituée sous forme de société commerciale :

    1. la liste nominative des membres de ses organes de gestion et des membres de son personnel chargés de la gestion journalière de l'exploitation ;

    2. un certificat de bonnes conduite, vie et mœurs de chacune des personnes ayant en Région wallonne le pouvoir d'engager la société ou, à défaut, tout document en tenant lieu ;

    3. les trois derniers bilans ;

    4. les indications et documents visés au point 1, b.

  4. Les caractéristiques et compositions de chaque type de déchet,  :

    1. identification selon la nomenclature du catalogue wallon des déchets ;

    2. quantité totale (par exemple par an) et caractéristiques du déchet (composition, dangerosité,...) ;

    3. forme physique (solide, boueuse, liquide, gazeuse, pulvérulente) ;

    4. propriétés physiques (telles que solubilité et densité), chimiques (telle que toxicité, inflammabilité, corrosivité, etc.), biochimiques et biologiques ;

    5. persistances physique, chimique et biologique.

  5. Les caractéristiques du lieu de regroupement, de valorisation ou d'élimination :

    1. les méthodes d'emballage, de conditionnement et de stockage, le cas échéant ;

    2. les caractéristiques des méthodes de regroupement, de valorisation ou d'élimination, y compris l'évaluation des précautions prises pour éviter la pollution des eaux, du sol et de l'atmosphère.

  6. Les mesures d’assainissement en cas de fermeture ou en fin d’exploitation.

Vu pour être annexé à l’arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement .

________________

ANNEXE VI. — Formulaire relatif aux centres d’enfouissement technique

Lorsque la demande concerne un centre d’enfouissement technique de déchets, en abrégé " CET ", celle-ci contient — outre les renseignements demandés dans le formulaire général des demandes de permis d’environnement ou de permis unique et dans l’annexe V du présent arrêté — les informations suivantes, à l’exception des points 4, 5 et 6 de l’annexe V précitée :

  1. Pour tous les centres d'enfouissement technique :

    1. s’il échet, l’identité de la personne à laquelle est confiée l’exploitation du CET ainsi qu’une copie de la convention passée entre le demandeur et cette personne et spécifiant notamment les règles à observer;

    2. les qualifications et missions du personnel affecté au CET ainsi que le nombre de ces personnes et le programme de formation continue assurée par le titulaire du permis d’environnement;

    3. le régime horaire de fonctionnement du CET;

    4. [Les tarifs proposés pour la mise en CET de chaque type de déchet ainsi que la structure de ces tarifs, ceux-ci devant couvrir au moins les coûts des éléments suivants :
      1. Aménagements des installations du site et du CET (bâtiment administratif, entrepôt de stockage, bascule, portique de détection des matières radioactives, station d'épuration, système de gestion des gaz, système de gestion des eaux de ruissellement, capping de fond et de flanc,...);
      2. Fonctionnement et maintenance des engins de chantier pendant les années d'exploitation;
      3. Fonctionnement du système de gestion des lixiviats pendant les années d'exploitation;
      4. Fonctionnement du système de gestion des gaz de CET pendant les années d'exploitation;
      5. Coût du personnel pendant les années d'exploitation;
      6. Coût des campagnes de contrôles et d'analyses sur les eaux et sur l'air pendant les années d'exploitation;
      7. Frais administratifs pendant les années d'exploitation;
      8. Amortissement en capital et en intérêts des sommes avancées pendant les années d'exploitation;
      9. Coût de la remise en état après exploitation;
      10. Coût de la post-gestion après remise en état sur une période de 30 ans;
      11. Assurances et frais bancaires notamment ceux liés aux sûretés.] [A.G.W. 07.10.2010]

    5. les documents probants relatifs au droit dont dispose l’exploitant sur le site ainsi que, le cas échéant, la copie des contrats de location pour tout ou partie du site ne lui appartenant pas en pleine propriété;

    6. la classe de CET ainsi qu’une justification détaillée, accompagnée de tous documents probants, établissant que le centre répond effectivement aux critères de définition de la classe envisagée;

    7. la localisation du site complétée par une incrustation des parcelles cadastrales concernées par le projet sur une carte à l'échelle du 1/10.000.

    8. la situation du site au plan de secteur avec cartographie couleur sous format A4 ou A3 à l'échelle du 1/25.000.

    9. l'historique et la description du site et des alentours en leur état avant le projet (description naturelle, patrimoniale, culturelle, économique,…).

    10. les voiries d’accès au CET, en ce comprise la description des principales voiries empruntées pour accéder au CET depuis les villes voisines et les grands axes routiers proches, le tout sur supports cartographiques 1/25.000 et 1/50.000, ainsi que les autres moyens d'accès éventuels tels que chemin de fer, voies navigables;

    11. une description générale du terrain et des alentours aux échéances suivantes :
      avant le début de l’exploitation;
      au terme de l’exploitation;
      dix ans après le terme de l’exploitation;
      trente ans après le terme de l’exploitation.
      [Cette description comprendra en outre pour chacune des échéances précitées :

      • un plan établissant le niveau topographique avec courbes de niveau équidistantes de 50 cm;

      • les plans, les coupes, les profils,… (aux échelles appropriées) et les plans généraux au 1/500. Ces documents reprennent les secteurs dans lesquels les déchets sont enfouis, les aménagements d'exploitation, l'implantation des infrastructures et des installations de gestion du CET,… ;

      • quatre esquisses ou photos de synthèse du site dans son environnement, prises à partir des directions cardinales;

      • quatre coupes à partir du centre du site, décalées de 45°, indiquant la perception visuelle du site; ] [A.G.W. 22.01.2004]

      • les notes de calculs justifiant les dimensions des ouvrages principaux.

    12. la capacité totale d’accueil du CET ainsi que le volume disponible pour chaque type de déchet – ménagers et assimilés, industriels, inertes – ; la capacité d’accueil en déchets organiques biodégradables;

    13. un projet de plan de travail relatif à l’exploitation du CET, indiquant l’ordre et le calendrier prévisionnel (versions minimaliste et maximaliste des apports) de remplissage des différents secteurs et zones;

    14. les mesures proposées en vue de limiter efficacement toutes nuisances et les dispositions envisagées pour y remédier;

    15. les modalités d’autocontrôle proposées en vue de vérifier l’admissibilité des déchets entrants, tant du point de vue qualitatif que du point de vue quantitatif, et d’assurer la surveillance générale du CET;

    16. la situation du CET par rapport aux zones de prise d’eau, aux zones de prévention et aux zones de surveillance telles que définies par le décret du 30 avril 1990 sur la surveillance des eaux souterraines et potabilisables;

    17. une étude géologique et hydrogéologique approfondie permettant de déterminer tout risque de contamination du sol, des eaux de surface et des eaux souterraines susceptibles d’être affectées par le CET, ainsi qu’un état descriptif de la qualité de ces vecteurs basé sur des analyses récentes réalisées selon les règles de l’art par des laboratoires agréés en vertu du décret du 7 octobre 1985 sur la protection des eaux de surface contre la pollution et du décret du 27 juin 1996 relatif aux déchets, le sol étant ici assimilé à un déchet. Ces analyses préalables au projet constituent le " blanc " ou " bruit de fond " et caractérisent le site avant le projet;

    18. [les mesures envisagées en vue de limiter efficacement tout risque pour les eaux de surface et les eaux souterraines susceptibles d'être affectées par le CET, notamment le plan interne d'intervention et de protection des eaux souterraines à mettre en oeuvre en cas de dépassement des seuils de déclenchement relatifs aux eaux souterraines;] [A.G.W. 07.10.2010]

    19. les dispositions et équipements (tels que piézomètres) que le demandeur envisage de mettre en œuvre en vue de suivre la qualité des eaux souterraines et de surface susceptibles d’être affectées par le CET, ainsi que la localisation précise de ces équipements, leurs caractéristiques, les paramètres à suivre et la fréquence des mesures;

    20. les modalités et l’estimation détaillée du coût de la remise en état du site, la période de post-gestion étant fixée, pour les besoins du calcul de la tarification, à trente ans au terme des déversements de déchets ; le cas échéant, une proposition de fractionnement du coût en fonction du développement de l’exploitation et de la remise en état partielle des secteurs arrivés en fin d’exploitation;

    21. Garanties financières : la preuve que le demandeur dispose des moyens de constituer une sûreté conforme aux dispositions de l'article 55 du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement, pour un montant équivalent à celui de la remise en état estimé au point 20. A cet effet, le demandeur fournira une attestation d'engagement, de son institution bancaire, à cautionner et au besoin à payer lesdites sommes et ce jusqu'au terme des opérations de post-gestion;

    22. Assurances : l'engagement formel du demandeur et de l'exploitant à souscrire une police d'assurance visant à couvrir intégralement leurs responsabilités, en cas d'accident environnemental, durant l'exploitation du CET et la post-gestion, dont la durée est pour ce calcul fixée à 30 ans et à en transmettre copie au fonctionnaire technique avant toute mise en exploitation, étant entendu que ce contrat doit stipuler :
      ●   qu'aucune nullité, exception ou déchéance ne sera opposée aux tiers lésés;
      ●   que sa suspension ou sa résiliation ne produira effet qu'après l'expiration d'un délai de trois mois, à compter de la date à laquelle la cause de la suspension ou de la résiliation a été notifiée à l’autorité compétente;

    23. les dérogations sollicitées aux conditions sectorielles d’implantation et d’exploitation applicables ainsi que la justification de ces demandes;
    24. [Une description technique et un relevé de la capacité des moyens mis en oeuvre, et plus spécifiquement le nombre et le type de camions, le nombre et le type de compacteurs, le nombre et le type de bulldozers, le nombre et le type de pelles hydrauliques, etc. en distinguant le matériel qui doit être présent en permanence sur le site et celui qui peut être mis à disposition dans un délai rapproché.] [A.G.W. 07.10.2010]

  1. Pour les CET destinés à pouvoir accueillir des déchets autres qu’inertes et autres que ceux résultant du curage et du dragage des lits et des berges des cours et plans d’eau, le dossier comprend également :

1. a) une description détaillée ainsi que les plans du système d'étanchéité drainage : fond, flancs et couverture ;

1. b) une description détaillée ainsi que les plans du réseau de récupération des eaux (eaux de pluie et lixiviats, leur gestion et traitement) ;

1. c) une description détaillée ainsi que les plans du réseau de captage et de destruction ou de valorisation du biogaz ;

2. la description des mesures proposées en vue de limiter efficacement les nuisances olfactives et les émissions de gaz ;

3. l’énumération des dispositions et équipements (par exemple analyseurs) que le demandeur envisage de mettre en œuvre tant à l’émission qu’à l’immission en vue de garantir l’efficacité des mesures proposées au point 2 ci-dessus, ainsi que la localisation précise de ces équipements, leurs caractéristiques, les paramètres à suivre et la fréquence des mesures ;

4. l'étude géologique et hydrogéologique complétée d'une simulation des écoulements, en cas d’accident en surface et dans les nappes aquifères. Cette étude donne l’évolution du panache de pollution à 1 jour, 5 jours, 1 mois, 1 an, 5 ans et 10 ans. De même, elle détermine l'aptitude des couches superficielles et du substratum à supporter, à long terme, les charges engendrées par le CET et ce, en fonction des phases diverses d'exploitation ainsi qu’en phase finale.

Vu pour être annexé à l’arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.

________________

ANNEXE VII.[Informations relatives aux OGM et aux organismes pathogènes][A.G.W. 05.06.2008]

[Lorsque la demande concerne une utilisation confinée d'OGM ou d'organismes pathogènes, celle-ci contient - outre les renseignements demandés dans le formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique - les informations suivantes :

I. Informations concernant les utilisations de classe de risque 2, 3 et 4.

1. L'évaluation du risque

L'évaluation du risque d'une utilisation confinée d'OGM ou d'organismes pathogènes est établie conformément aux articles 4 et suivants ainsi qu'à l'annexe III de l'arrêté du Gouvernement wallon déterminant les conditions sectorielles et intégrales relatives aux utilisations confinées d'organismes génétiquement modifiés ou pathogènes. L'avis de l'expert technique sur l'évaluation du risque et, le cas échéant, sur les mesures de confinement et les autres mesures de protection qui doivent être prises, est joint au dossier de demande.

2. Un projet de plan d'urgence

Le projet de plan d'urgence est établi conformément à l'article 12 de l'arrêté précité ainsi qu'à son annexe V.

3. L'utilisateur

Le demandeur désigne la ou les personnes pressenties pour exercer la fonction d'utilisateur visée à l'article 13 de l'arrêté précité.

4. Le responsable de la biosécurité

Le demandeur désigne la personne pressentie pour exercer la fonction du responsable de la biosécurité au sein de l'établissement concerné par l'utilisation confinée d'OGM ou d'organismes pathogènes. Sont joints à la demande tous les documents ou informations attestant de la formation et la qualification de la personne pressentie à exercer les missions visées à l'article 14 de l'arrêté précité.

5. Des informations sur les comités ou sous-comités de sécurité biologique

La composition et les missions du comité de biosécurité sont définies par les articles 15 et 16 de l'arrêté précité.

6. Une description de l'objectif de l'utilisation confinée, y compris les résultats escomptés et la nature du travail qui sera entrepris.

7. Les informations concernant les OGM ou les organismes pathogènes faisant l'objet de l'utilisation confinée :

- l'identité et les caractéristiques du ou des organismes récepteurs, donneurs et/ou parentaux utilisés et, le cas échéant, le ou les systèmes hôtes-vecteurs utilisés;

- la ou les sources et la ou les fonctions voulues du ou des matériels génétiques intervenant dans la ou les manipulations;

- l'identité et les caractéristiques du ou des OGM ou des organismes pathogènes;

- les volumes de culture à utiliser. Pour les utilisations de classe de risque 2, l'indication des volumes approximatifs de culture à utiliser est suffisante.

8. Une description des mesures de confinement et des autres mesures de protection à appliquer, y compris des informations sur la gestion des déchets, notamment ceux qui seront produits, leur traitement, leur forme et leur destination finales.

II. Informations complémentaires concernant les utilisations de classe de risque 3 et 4 :

1. une description des parties de l'installation;

2. des informations concernant la prévention des accidents et les plans d'urgence, le cas échéant :

- les risques spécifiques inhérents au site de l'installation;

- les mesures préventives appliquées, telles que l'équipement de sécurité, les systèmes d'alarme et les méthodes de confinement;

- les procédures et les plans pour vérifier l'efficacité permanente des mesures de confinement;

- une description des informations fournies aux travailleurs.]
[A.G.W. 22.01.2004] [A.G.W. 05.06.2008]

________________

ANNEXE VIII. — Formulaire relatif aux recharges artificielles d’une nappe souterraine

Les renseignements suivants doivent être joints en annexe :

  1. une description détaillée de la technique d'infiltration projetée ;

  2. une description des mesures prévues afin d'éviter la pollution de la nappe d'eau souterraine ;

  3. l'origine de l'eau d'infiltration ;

  4. une analyse complète de l'eau de recharge et de l'eau de la nappe, permettant de juger de la compatibilité de ces eaux et de vérifier l'absence d'altération possible de l'aquifère et du sous-sol ;

  5. une étude hydrogéologique de la zone concernée par la recharge qui comprend au minimum une coupe géologique, un extrait de la carte géologique et les principales caractéristiques de la nappe faisant l'objet de la recharge ;

  6. une description et un devis estimatif des mesures proposées de protection de la nappe.

Vu pour être annexé à l’arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.

_________________

ANNEXE IX. - [...] [A.G.W. 15.05.2014 - entrée en vigueur 01.01.2015]

________________

Annexe IXbis. -[...] [A.G.W. 15.05.2014 - entrée en vigueur 01.01.2015]

_________________

Annexe X. — Enquête publique

[Commune de

ETABLISSEMENTS CONTENANT DES INSTALLATIONS OU ACTIVITES CLASSEES EN VERTU DU DECRET DU 11 MARS 1999 RELATIF AU PERMIS D'ENVIRONNEMENT

Concerne la demande de

en vue d'obtenir le permis d'environnement, le permis unique ou la modification des conditions particulières d'exploitation pour (objet de la demande et courte description du projet).

Le dossier (indiquer s'il est accompagné d'une étude d'incidences) peut être consulté à l'administration communale à partir du

Date d'affichage de la demande :

Date d'ouverture de l'enquête :

Lieu date et heure de clôture de l'enquête :

Les observations écrites peuvent être adressées à :

Le bourgmestre, porte à la connaissance de la population qu'une enquête publique est ouverte, relative à la demande susmentionnée.

Le dossier peut être consulté à partir de la date d'ouverture jusqu'à la date de clôture de l'enquête, chaque jour ouvrable pendant les heures de service, et le jusqu'à 20 heures ou le samedi matin.

Lorsque la consultation a lieu un jour ouvrable après seize heures ou le samedi matin, la personne souhaitant consulter le dossier doit prendre rendez-vous au plus tard vingt-quatre heures à l'avance auprès de . . . . . (nom et coordonnées de la personne responsable de l'organisation des rendez-vous).

Tout intéressé peut formuler ses observations écrites ou orales auprès de l'administration communale dans le délai mentionné ci-dessus, jusqu'à la clôture de l'enquête.

Les réclamations et observations verbales sont recueillies sur rendez-vous par le conseiller en environnement ou, à défaut, par l'agent communal délégué à cet effet1.

Tout intéressé peut obtenir des explications techniques sur le projet auprès du demandeur, du conseiller en environnement ou, à défaut, du collège communal ou de l'agent communal délégué à cet effet1, du fonctionnaire technique (adresse et numéro de téléphone général) et du fonctionnaire délégué (lorsqu'il s'agit d'un permis unique, adresse et numéro de téléphone général).

L'autorité compétente pour prendre la décision sur la demande faisant l'objet de la présente enquête publique est ...............

(Indiquer si le projet fait l'objet d'une procédure d'évaluation de l'impact sur l'environnement dans un contexte transfrontière conformément à l'article D.29-11, § 1er, du Livre Ier du Code de l'Environnement).

(Indiquer si d'autres informations sur l'environnement se rapportant au projet sont disponibles).

(Indiquer, s'il existe, le nom et les coordonnées du conseiller en environnement ou, à défaut du ou des conseiller en aménagement du territoire et urbanisme).

A, ..................... le .............................

Le bourgmestre]

[A.G.W. 22.01.2004] [A.G.W. 21.12.2006] [A.G.W. 20.12.2007]

______________

[ANNEXE XI

 

          Ministère de la Région wallonne

Direction générale des
Ressources naturelles et de
l’Environnement

Direction générale de
l’Aménagement du Territoire, du
Logement et du Patrimoine

Décret du 11 mars 199 relatif au permis d'environnement

Arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement et à diverses mesures de police administrative

 

[Annexe XI

Formulaire d’introduction d’un recours contre un permis d’environnement pour un Etablissement classE

 

Cadre réservé aux services administratifs de la Direction générale opérationnelle Agriculture, Ressources naturelles et Environnement

Commune de dépôt du dossier en 1ère instance  
Date d'envoi du recours  
Date de réception du recours au Département des Permis et des Autorisations  
Permis d'environnement □                  Permis unique □ 
Références SYGED : D3000/

Demandeur : (Nom de la personne qui a obtenu ou s'était vu refuser le permis)
.........................................................................................................................

Permis d'environnement ou permis unique : (Mentionner l'autorité ayant statué)
.........................................................................................................................

Formulaire à renvoyer à l'adresse suivante :

Service public de Wallonie
Direction générale opérationnelle Agriculture, Ressources naturelles et Environnement
Département des Permis et des Autorisations
avenue Prince de Liège 15 — 5100 NAMUR (Jambes)]

[A.G.W. 15.05.2014 - entrée en vigueur 01.01.2015]

___________________

ANNEXE XII

[CRITERES PERMETTANT DE DETERMINER LES NOTIONS D'IMPLICATION IMPORTANTE ET D'AUGMENTATION OU DE MODIFICATION SIGNIFICATIVES VISEES A L'ARTICLE  61, § 4, DERNIER ALINEA

1. Notion d'équipement présumé dangereux.

Pour l'application du présent arrêté sont présumés dangereux les équipements contenant des produits dangereux en quantité supérieure à une masse de référence dépendant des propriétés dangereuses du produit, de son état physique et éventuellement de sa situation par rapport à un autre équipement dangereux.

Lorsque plusieurs équipements sont en communication permanente, c'est le total du contenu des équipements communicants qui doit être renseigné à moins qu'il n'existe aucun risque de siphonage de l'ensemble des équipements en cas de fuite sur l'un d'entre eux.

Sont également considérés comme équipements dangereux les systèmes ouverts tels que des appareils ou des tuyauteries dont la capacité est inférieure à la masse de référence à considérer mais qui sont capables de libérer une quantité égale ou supérieure en 10 minutes.

Les règles à appliquer pour calculer la masse de référence sont les suivantes :

a. sélectionner une masse de référence Ma (en kg) en fonction du caractère de danger :

Propriétés du produit

Solide Liquide Gazeux
1. Très toxiques    1.000     100      10
Toxiques  10.000   1.000      100
Comburantes  10.000 10.000 10.000
Explosives (définition 2a)      500     500 /
Explosives (définition 2b)      500     500 /
Inflammables / 10.000 /
Facilement inflammables / 10.000 /
Extrêmement inflammables / 10.000   1.000
Dangereuses pour l’environnement 100.000 10.000   1.000
Autres dangers (R14, R15 ou R29)  10.000 10.000 /

a dans le cas de produits liquides, pondérer les masses en fonction du risque de vaporisation ou d’inflammation

Les masses de références Ma renseignées dans le tableau ci-dessus sont à diviser par un coefficient S qui est la somme d’un coefficient S1 et d’un coefficient S2 et dont les limites sont ramenées à :

0,1 ≤ S ≤ 10

         Ma
Mb = ___
          S

Le coefficient S est la somme d’un coefficient S1 et d’un coefficient S2.

Le coefficient S1 tient compte de l’écart entre la température de service Tp et la température d’ébullition à pression atmosphérique Teb selon la loi :

                Tp - Teb
                 
   ________
S1 = 10        100

Le domaine de variation de S1 dépend du lien entre une éventuelle aggravation ou diminution du risque et l’écart entre la température de service et la température d’ébullition.

Ce lien dépend directement des caractères de danger des produits concernés.

Lorsqu’un produit présente plusieurs caractères dangereux, c’est la plus petite valeur de Mb qui doit être retenue.

Propriétés du produit

Limites de S1
   Très toxiques 1 ≤ S1 ≤ 10
   Toxiques 1 ≤ S1 ≤ 10
   Comburantes  S1 = 1
   Explosives (définition 2a) S1 = 1
   Explosives (définition 2b) S1 = 1
   Inflammables 1 ≤ S1 ≤ 10
   Facilement inflammables 1 ≤ S1 ≤ 10
   Extrêmement inflammables 0,1 ≤ S1 ≤ 10
   Dangereuses pour l’environnement 1 ≤ S1 ≤ 10
   Autres dangers (R14, R15 ou R29) S1 = 1

Le coefficient S2 s’applique exclusivement aux procédés à température négative et est donné par la formule :

         Teb
S2 =____
       - 50

Les températures sont exprimées en degrés Celsius.

Remarques :

Dans le cas de mélanges, la température à prendre en compte est la température de début d’ébullition.
Dans le cas d’un produit instable susceptible de se dissocier avant d’atteindre l’ébullition, la température à prendre en compte est la température de dissociation.
Dans le cas d’un produit susceptible de polymériser sans dissociation avant d’atteindre l’ébullition, le coefficient S1 est toujours égal à 1.
La pondération en fonction des aptitudes à se répandre dans l'environnement ne s'applique pas aux substances des catégories 3, 4, 5 et 10.
Dans le cas où plusieurs substances dangereuses seraient présentes dans un même appareil, il faut faire l'hypothèse que chaque substance peut remplir la totalité de l'appareil.
Pour le stockage de produits conditionnés en petites quantités (par exemple les magasins de substances formulées contenant des références multiples tels que les magasins de substances pharmaceutiques ou phyto-pharmaceutiques), il ne faut pas tenir compte de la capacité du récipient mais bien de la capacité totale du magasin.

a. pondérer en cas de risque d'effet domino.

Les équipements contenant des matières explosives ou inflammables doivent également être considérées comme équipements dangereux s'ils sont situés à moins de 50 m d'équipements identifiés comme dangereux conformément aux règles a) et b) et si ils contiennent ou peuvent libérer en moins de 10 minutes une masse de produit dangereux supérieure à une masse Mc calculée comme suit :

                                               Mc = S3 X Mb avec 0,1 ≤ S3 ≤ 1 et S3 = (0,02 x D)3

D étant la plus courte distance exprimée en m entre les deux équipements.

1. Transformations ou extensions d'un établissement pouvant avoir des implications importantes sur les dangers d'accident majeur.

Sont considérées comme des transformations ou des extensions pouvant avoir des implications importantes :

  • La construction en n'importe quel point de l'établissement, d'un nouvel équipement présumé dangereux selon  les critères de la présente annexe;

  • Le déménagement à l'intérieur de l'établissement d'un équipement présumé dangereux;

  • L'implantation d'un poste de déchargement ou de chargement de produit dangereux, d'une installation de combustion ou d'une charge combustible de plus de 100 tonnes à moins de 50 m d'un équipement présumé dangereux déjà autorisé;

  • Toute transformation des systèmes de rétention, de collecte ou de destruction des effluents liquides ou gazeux ayant une incidence sur les performances techniques de ces systèmes;

  • Toute modification des systèmes de détection de fuites ou de lutte contre l'incendie;

  • Toute construction de plus de 2 m de haut et comportant au moins une paroi pleine implantée à moins de 50 m d'un équipement dangereux contenant des gaz liquéfiés sous pression ou des liquides surChauffés.

1. Augmentation significative de la quantité de substance dangereuse présente

Sont considérées comme significatives :

  • une augmentation de capacité ou de débit de transfert de plus de 50 % par rapport aux caractéristiques d'un équipement dangereux déjà autorisé;

  • toute augmentation de capacité ou de débit qui ferait passer la capacité d'un équipement au delà de la masse de référence pour le classer dangereux;

  • toute augmentation de capacité qui aurait une incidence sur la catégorisation de l'établissement par rapport à l'annexe Ire de l'accord de coopération.

1. Modification significative de la nature ou de la forme physique des substances dangereuses présentes

Sont considérées comme significatives les modifications des états physiques qui ont pour effet d'augmenter de 50 % ou plus les coefficients de pondération servant au calcul des masses de référence pour le classement d'un appareil.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 19 avril 2007 concernant la maîtrise des dangers liés aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses.]
[A.G.W. 19.04.2007]

______________________

ANNEXE XIII

Contenu de la notice d’identification des dangers visEe à l’article 61, § 1er

Présentation de l’établissement et de son environnement

1° Présentation succincte de l’entreprise (situation géographique, type de production,…) ;

2° Plan du site avec légende permettant la localisation des zones de stockage, de chargement et déchargement, des procédés et des principales tuyauteries ;

3° Facteurs susceptibles d’être la cause d’accidents ;

4° Facteurs susceptibles d’aggraver les conséquences d’un accident.

Description des installations :

Description et localisation sur plan de toutes les installations au sein de l’établissement (stockages, production et toute autre activité) qui peuvent libérer de grandes quantités de substances dangereuses ou de grandes quantités d’énergie (la sélection peut utilement être guidée par les critères de sélection des équipements présumés dangereux définis à l’annexe [XII]).
[A.G.W. 22.01.2004]

Pour les installations de stockage, il y a lieu de préciser les substances et les quantités maximales pouvant être stockées.

Pour les installations de chargement et déchargement, il y a lieu de préciser la ou les substances manipulées, les quantités contenues dans les équipements de transports (wagon, camion,…), le débit de chargement et déchargement.

Pour les installations de fabrication, il y a lieu de préciser :

1° Les substances manipulées et leur quantité

2° un diagramme des opérations effectuées renseignant les flux de matière, les réactions et, lorsqu'ils sont importants, les flux énergétiques, accompagné d'un texte explicatif décrivant les fonctions des divers appareils dont par ailleurs l'implantation sera définie de façon précise sur plan ;

3° un schéma fonctionnel, de principe illustrant l’agencement des tuyauteries, des appareils et de l'instrumentation limité à ce qui est nécessaires à la compréhension du déroulement d’un procédé et au contrôle des opérations ;

Pour les tuyauteries, il y a lieu de préciser les substances et les débits maximums véhiculés.

Description des substances, préparations et mélanges dangereux

La fiche de sécurité conforme aux prescriptions de la directive 2001/58 peut convenir. A défaut, il convient de rédiger une fiche comportant les informations suivantes :

1° Identification des substances constitutives par la désignation chimique, les numéros CAS et CEE et la désignation dans la nomenclature UICPA.

2° Caractéristiques physiques, chimiques, toxicologiques et indications des dangers aussi bien immédiats que différés pour l’homme ou l’environnement.

3° Comportement physique ou chimique dans les conditions normales d’utilisation ou lors des situations accidentelles prévisibles telles que l’épanchement, l’incendie, la mise en présence accidentelle de l’eau ou d’une autre substance réactive présente sur le site .

Les mesures essentielles de maîtrise des risques

Description des mesures préventives telles que l’instrumentation de contrôle des paramètres techniques et les équipements clés installés pour la sécurité des installations pour éviter :

1° La ruine de l'appareil par sollicitation interne, sollicitation externe ou affaiblissement de la structure;

2° Une fuite ininterruptible en phase liquide;

3° Une fuite ininterruptible en phase gazeuse;

4° Un débordement non détecté;

5° L’éruption du contenu de l'appareil par génération massive de gaz ou de vapeur en milieu liquide ;

Un incendie de l'installation dangereuse ou dans son voisinage immédiat.

Description des équipements mis en place pour limiter les conséquences des émissions de produits dangereux ou des accidents majeurs.

Vu pour être annexé à l’arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.

________________

ANNEXE XIV

[Structure et contenu des Etudes de sUretE visEe A l’article 61, § 2

1°  Structure de l’étude

        L’étude de sûreté est constituée de 3 grandes parties :

Une partie descriptive qui constitue l’inventaire des dangers et dont il est possible de dégager une liste d’événements redoutés.

Une partie analytique qui doit permettre d’évaluer, pour chaque événement redouté :

ס la probabilité de réalisation ;
ס la probabilité d’évolution catastrophique ;
ס la portée des effets dangereux;
ס un résumé motivant l’acceptabilité du risque associé à chaque événement redouté.

2°  Contenu de la partie descriptive

Présentation de l’environnement de l’établissement :

Description du site et de son environnement comprenant la situation géographique, les données météorologiques, géologiques, hydrographiques et, le cas échéant, son historique.

Description des zones susceptibles d’être affectées par un accident majeur.

          Description des installations :

Description des principales activités et productions des parties de l’établissement qui sont importantes du point de vue de la sécurité.

Description et localisation précise des installations quelconques au sein de l’établissement (stockages, production et toute autre activité) qui peuvent présenter un danger d’accident majeur.

Description des conditions dans lesquelles un accident majeur pourrait se produire et des facteurs susceptibles de provoquer directement ou indirectement le déclenchement d’un accident majeur.

Description des mesures préventives telles que le contrôle des paramètres techniques et les équipements installés pour la sécurité des installations.

Description des équipements mis en place pour limiter les conséquences des émissions de produits dangereux ou des accidents majeurs.

Description des procédés :

Les procédés visés sont ceux qui mettent en œuvre une ou plusieurs substances, préparations ou mélanges dangereux au sens de l’accord de coopération.

La description comprend :

un diagramme des opérations effectuées renseignant les flux de matière, les réactions et, lorsqu’ils sont importants, les flux énergétiques, accompagné d’un texte explicatif décrivant les fonctions des divers appareils dont par ailleurs l’implantation sera définie de façon précise sur plan;

un schéma fonctionnel des tuyauteries, des appareils et de l’instrumentation nécessaires au contrôle des opérations;

une notice sur les mécanismes de réaction et de contrôle convenablement référencée pour permettre une localisation facile des appareils et instruments sur le schéma fonctionnel;

une notice sur les risques inhérents à un développement incontrôlé des réactions et sur les moyens de prévention des défaillances et de modération des conséquences.

Description des substances, préparations et mélanges dangereux :

Identification des substances constitutives par la désignation chimique, les numéros CAS et CEE et la désignation dans la nomenclature UICPA.

Quantité maximale présente ou susceptible d’être présente sur le site.

Caractéristiques physiques, chimiques, toxicologiques et indications des dangers aussi bien immédiats que différés pour l’homme ou l’environnement.

  Comportement physique ou chimique dans les conditions normales d’utilisation ou lors des situations accidentelles prévisibles.

3°   Contenu de la partie analytique

Sélection des installations dangereuses

● Description et localisation sur plan de toutes les installations au sein de l'établissement (stockages, production et toute autre activité) qui peuvent libérer de grandes quantités de substances dangereuses ou de grandes quantités d'énergie.

Identification des événements redoutés :

Description des événements incontrôlables et d’une amplitude suffisante pour constituer un danger grave, y compris cartes, images ou, le cas échéant, descriptions équivalentes faisant apparaître les zones susceptibles d'être affectés par de tels événements impliquant l'établissement.

Référence aux accidents historiques :

Description des accidents et quasi-accidents, survenus sur le site ou ailleurs, avec des produits identiques ou possédant des propriétés comparables. 

Analyse de la sûreté des installations

● Cette partie de l'étude doit mettre en évidence l'adéquation entre d'une part les événements redoutables et, d'autre part, les moyens de prévention ou d'atténuation des conséquences des événements redoutables.

● La démonstration de la sûreté des installations se fait sur la base de l'approche hybride en évaluant s'il y a lieu :

ס La portée des effets dangereux

Les effets à prendre en compte sont :

ס les surpressions engendrées par les explosions;

ס le rayonnement thermique des feux de flaques, des torches ou des boules de feu;

ס  les concentrations dans l’air de produits dangereux pour la santé;

ס tout autre effet dommageable pour l’environnement.

ס La probabilité d'une émission massive de substances dangereuses :

ס Analyse détaillée des conditions dans lesquelles un événement redouté peut se réaliser, que les causes soient d’origine interne ou d’origine externe.

ס Estimation de la probabilité de réalisation sur base des probabilités d’apparition des événements initiateurs et de la fiabilité des moyens de prévention.

 ס La probabilité d’évolution catastrophique :

ס Analyse des conditions dans lesquelles un événement incontrôlable peut conduire à un accident majeur.

ס Estimation des probabilités d’évolution catastrophique sur base des statistiques météorologiques et de la fiabilité des moyens d’alerte et d’intervention.

Synthèse

Un document de synthèse est rédigé et structuré comme suit :

Substances dangereuses faisant l’objet de l’étude :

Dénomination, caractères dangereux et aptitude à se répandre dans l’environnement.

Evénements redoutés examinés dans l’étude :

1. Equipements concernés.

2. Evénements redoutés.

3. Probabilités de réalisation des événements incontrôlables et de leur évolution catastrophique.

4. Nature et portée des effets dangereux.

Vu pour être annexé à l’arrêté du Gouvernement wallon du 19 avril 2007 concernant la maîtrise des dangers liés aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses.]
[A.G.W. 19.04.2007]

__________________

[ANNEXE IXbis. - Informations relatives aux OGM

1° le nom du responsable de la biosécurité;

2° des informations sur la formation et la qualification du responsable de la biosécurité;

3° des informations sur les comités ou sous-comités de sécurité biologique;

4° une description de la nature du travail qui sera entrepris;

5° un résumé de l'évaluation des risques visée à l'article 5, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 déterminant les conditions sectorielles relatives aux utilisations confinées d'organismes génétiquement modifiés ou pathogènes. L'avis de l'expert technique sur l'évaluation du risque et, le cas échéant, sur les mesures de confinement et les autres mesures de protection qui doivent être prises, est joint à la déclaration;

6° des informations sur la gestion des déchets.]
[A.G.W. 05.06.2008]

__________________

ANNEXE XV

ModEle du procEs-verbal de prise d’Echantillons visE A la sous-section 1Ere de la section 7 du chapitre II.

PROCES-VERBAL

 

L’an deux mille ...................... ; le ........................... du mois de ..........................
 à ………………… heures, je soussigné .............................................................
 ...................................................... (fonction) .....................................................
 me suis rendu à (adresse complète) ......................................................................
.............................................................................................................................

Prélèvement d’échantillons :

1° J’ai prélevé à ............................... heures ......................................échantillons
 numérotés .....    .............. conditionnement ..........  ............. volume (description,
 croquis éventuel).

2° J’ai effectué les autres opérations suivantes (mesures sur plans, ajout de réactifs …)
 ............................................................................................................................

3° Les récipients ont été fermés, étiquetés et présentés au paraphe de l’exploitant ou de l’auteur présumé de l’infraction, et scellés.

4° Remarques éventuelles .....................................................................................

5° En foi de quoi, j’ai dressé le présent procès-verbal pour valoir ce que de droit, l’exploitant ou l’auteur présumé de l’infraction a/n’a pas paraphé les échantillons prélevés.

 

 

Signature de l’agent

 

 

 

6° J’ai remis un échantillon à Mr .........................................................................

OU

J’ai expédié ou remis les échantillons le .................. à ......................... heures, au
 laboratoire (dénomination et adresse) ................................................................
 .........................................................................................................................

7° J’ai informé après la prise d’échantillons M. ...................................................
..................................................................................................que la partie des
échantillons destinée à une contre-analyse éventuelle se trouvera à la disposition du
 ............................................................ au ……………………………………
de ........................... heures à .................................... heures à l’adresse suivante
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

 

Signature de l’agent

 

 

Reçu un échantillon,

Vu pour être annexé à l’arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.

______________________

ANNEXE XVI

FORMULAIRE RELATIF AUX "CARRIERES ET DEPENDANCES"

Si la demande de permis d’environnement ou de permis unique est relative aux carrières et leurs dépendances, elle comprend, outre les renseignements dans le formulaire visé à l’annexe I du présent arrêté, les informations suivantes :

§ 1er. Toute demande de permis d’environnement ou de permis unique, qu’elle concerne une carrière ou une dépendance de carrière, comporte les indications et pièces suivantes :

1° le nombre d’ouvriers à employer;

2° un extrait de carte au 1/25.000 donnant la localisation du site;

§ 2. Lorsqu’elle est relative à une carrière, la demande de permis d’environnement ou de permis unique comporte les indications et pièces supplémentaires suivantes :

1° la description géologique et hydrologique du site ;

2° le programme d’exploitation et d’occupation des terrains ;

3° la destination du site après exploitation ;

4° une étude détaillée des travaux à effectuer pour réaménager le site conformément au point 3° et de leur coût global, ainsi que le programme d’exécution de ces travaux pendant ou après l’exploitation. Dans la mesure où le programme de réaménagement nécessite l’apport de matériaux de remblayage extérieurs à l’exploitation, le dossier comprend les renseignements relatifs à la nature de ces matériaux et aux conditions de remblayage ;

[le coût du réaménagement suite aux travaux à effectuer jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit celle durant laquelle le permis est devenu exécutoire, et la formule de révision du cautionnement que le demandeur préconise (formule de la surface ou formule du volume en application des conditions sectorielles).]
[err. 04.10.2002]

[§ 3. Toute demande de permis d'environnement ou de permis unique concernant une installation visée à la rubrique 14.90. : Dépendances de carrières, comporte les indications et pièces suivantes :

1° capacité de production annuelle indiquée par le fournisseur pour chaque équipement;

2° durée des mises à l'arrêt obligatoires pour les interventions maintenance de chaque équipement;

3° s'il est effectué le ou les bridage(s) technique(s) des équipements;

4° description des éventuelles interactions des équipements entre eux;

5° horaires d'exploitation.]
[A.G.W. 06.11.2014]

Vu pour être annexé à l’arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement

______________________

[ANNEXE XVIbis

Formulaire relatif aux installations de gestion de déchets d'extraction

Si la demande de permis d'environnement ou de permis unique est relative à une installation de gestion de déchets d'extraction visée par l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 arrêtant la liste des projets soumis à étude d'incidences et des installations et activités classées, elle comprend, outre les renseignements demandés dans le formulaire visé à l'annexe Ire du présent arrêté :

1° les informations visées par l'annexe II de l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 arrêtant la liste des projets soumis à étude d'incidences et des installations et activités classées;

2° les autres lieux d'implantation possibles pour l'installation de gestion des déchets;

3° un plan de gestion des déchets conforme à l'arrêté du Gouvernement wallon du 27 mai 2009 portant conditions sectorielles et intégrales des installations de gestion de déchets d'extraction et relatif au suivi après fermeture;

4° la décision d'approbation du plan de gestion des déchets;

5° si l'installation est visée par la rubrique 90.27.01.03. de l'annexe Ire de l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 arrêtant la liste des projets soumis à étude d'incidences et des installations et activités classées, un plan d'urgence interne conforme à l'arrêté du Gouvernement wallon du 27 mai 2009 portant conditions sectorielles et intégrales des installations de gestion de déchets d'extraction et relatif au suivi après fermeture;

6° si l'installation est visée par la rubrique 90.27.01.03. de l'annexe Ire de l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 arrêtant la liste des projets soumis à étude d'incidences et des installations et activités classées, les informations exigées par l'autorité fédérale pour l'établissement du plan d'urgence externe;

7° les dispositions prises, sous forme d'une garantie financière ou équivalente, conformément à l'article 55, § 1er et 2, du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.]
[A.G.W. 27.05.2009]

______________

[ANNEXE  XVII

Formulaire relatif aux installations d'incinération et de coincinération de déchets visées à la rubrique 90.24 de l'annexe Ire de l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 arrêtant la liste des projets soumis à étude d'incidences et des installations et activités classées

Lorsque la demande de permis d'environnement ou de permis unique concerne une installation d'incinération et/ou de coincinération de déchets celle-ci contient, outre les renseignements demandés dans le formulaire général des demandes de permis d'environnement et de permis unique :

1° une description des mesures envisagées pour garantir le respect des exigences suivantes :

a) l'installation est conçue et équipée, et sera entretenue et exploitée de manière à ce que les exigences de l'arrêté du Gouvernement wallon du 21 février 2013 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations d'incinération et de coincinération de déchets, soient respectées et en tenant compte des catégories de déchets à incinérer ou à coincinérer;

b) la chaleur produite par l'incinération et la coincinération est valorisée, lorsque cela est faisable, par la production de chaleur, de vapeur ou d'électricité;

c) les résidus produits seront aussi minimes et peu nocifs que possible et, le cas échéant, recyclés;

d) l'élimination des résidus dont la production ne peut être évitée ou réduite ou qui ne peuvent être recyclés sera effectuée conformément à la législation;

e) lorsque la demande concerne une autorisation ayant trait à l'incinération ou la coincinération de déchets avec valorisation énergétique, établir que cette valorisation présentera une efficacité énergétique élevée;

2° la copie du diplôme exigé par l'arrêté du Gouvernement wallon du 21 février 2013 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations d'incinération et de coincinération de déchets ou une attestation justifiant l'expérience en la matière.]
[A.G.W. 27.02.2003] - [A.G.W. 10.05.2012] - [A.G.W. 16.01.2014]

______________

[ANNEXE XVIII. - Formulaire relatif au forage et à l'équipement de puits

 

Cadre réservé aux services administratifs de la commune de dépôt du dossier

Commune où est déposé le dossier de demande de permis d'environnement  
Date de réception du dossier à la commune  
Référence du dossier à la commune  
Personne de contact à la commune  
Date d’expédition du dossier au Département des Permis et Autorisations  

 

Demandeur
....................................................................

Objet de la demande
.....................................................................
....................................................................
....................................................................

 

  Sceau de la commune

 

 

 

Remarque : S'il y a plusieurs puits, reproduire cette annexe autant de fois que nécessaire (sauf pour les puits destinés à recevoir des sondes géothermiques).

Puits destiné à une future prise d'eau souterraine (si oui, remplir les paragraphes A et B ci-dessous) :   NON             OUI

Puits destiné à recevoir des sondes géothermiques (si oui, remplir les paragraphes A et C ci-dessous) :   NON             OUI

Puits destiné au stockage de déchets nucléaires (si oui, remplir les paragraphes A et D ci-dessous) :        NON             OUI

 

A. CARACTERISTIQUES DU PROJET

A.1. Localisation de l'emplacement prévu pour le(s) puits

N° d'identification sur plan (IN) : Parcelle cadastrale (PN) :
Dénomination du (des) puits :

IN et PN sont identiques à ceux du formulaire général de demande (annexe I).

Coordonnées LAMBERT (uniquement si le demandeur en a connaissance, pas obligatoire)

X :        Y:         Z: ,

levé topographique : lecture sur carte :

Existence de conduites enterrées à moins de 10 mètres du (des) puits à forer :

NON     OUI

Si oui, préciser leur nature et leur distance par rapport au(x) puits :

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

Le puits se situe-t-il dans une zone de protection de prises d'eau ?  NON     OUI

 

A.2. Réalisation du (des) puits

Date prévue de réalisation : ................................................................................................................................................................

 

A.3. Dimensionnement et équipement

Profondeur prévue : ............................................................................................................................................................................

Diamètre fond de trou prévu : ...........................................................................................................................................................

 

A.4. Pièces à annexer

Coupe géologique probable du(des) puits, avec profondeur estimée de la nappe aquifère Annexe n°
Description des méthodes prévues de forage et d'équipement du (des) puits* avec coupe technique à l'appui Annexe n°
Description de l'aménagement de surface prévu avec schéma coté à l'appui Annexe n°
S'il existe, un rapport technique portant sur le type et la nature de la (des) nappes(s) aquifère(s) en présence et contenant les données devant permettre à l'Administration d'apprécier la répercussion probable du projet sur la nappe aquifère ainsi que sur les propriétés publiques et privées en surface. Annexe n°
S'il existe, un plan de situation reprenant la position du (des) puits et celle de l'éventuel piézomètre associé, ainsi que la piézométrie locale supposée et le sens des écoulements. Annexe n°

*outils et fluides de forage, matériaux de soutènement et d'équipement du puits, s'il échet matériaux et méthode de remplissage de l'espace entre les tubes d'équipement et le terrain, cahier de charges si disponible, ...
Ces annexes doivent également être renseignées dans le tableau "Annexes fournies par l'exploitant" du formulaire de demande (annexe I).

 

A.5. Piézomètre

Avez-vous connaissance de la présence d'un piézomètre dans un rayon de 500 mètres du futur puits ?

NON             OUI

Coordonnées Lambert du piézomètre, en mètres :

X :        Y:

Lever topographique                  Lecture sur carte

Altitude du repère de la mesure piézométrique, en mètres : , (facultatif)

Dimensions et équipement du piézomètre associé : (facultatif)

Coupe transversale du piézomètre :  Annexe n° ............................................................................................................................

Cette annexe devrait comporter les renseignements suivants : profondeur et caractéristiques du piézomètre avec toutes les dimensions. Cette annexe doit aussi être renseignée dans le tableau "Annexes fournies par l'exploitant" du formulaire de demande.

Niveau de l'eau au repos dans le piézomètre

Niveaux statiques (en mètres) Date de la mesure Profondeur mesurée
Cote altimétrique mesurée
     
     
     

 

B. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA FUTURE PRISE D'EAU SOUTERRAINE

(A NE COMPLETER QUE POUR LES PUITS DESTINES A UNE FUTURE PRISE D'EAU SOUTERRAINE)

B.1. Débit souhaité

Débit maximum souhaité : ........................................... m³/heure
                                              ........................................... m³/jour
                                              ........................................... m³/an

Justifier ce débit en précisant les périodes de prise d'eau (3 lignes)

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

B.2. Usage futur de l'eau

Mettre une croix dans une ou plusieurs des cases du tableau ci-après.

Code

 Type d’usage

 

% d’utilisation

01

 Pompages d’essai d’une durée n’excédant pas 12 mois

 
02

 Pompages temporaires / travaux génie civil publics ou privés

 
11

 Distribution publique

 
12

 Embouteillage d’eau de source ou d’eau minérale naturelle

 
13

 Production d’eaux à usage thermal

 
14

 Consommation humaine, excepté usage privé (ménages)

 
15

 Fabrication de denrées alimentaires

 
16

 Industrie des boissons

 
17

 Rinçage et nettoyage dans l’industrie des boissons

 
18

 Bains, douches, piscines ou autres installations similaires

 
21

 Fabrication industrielle d’un produit non alimentaire

 
22

 Lavage et préparation d’un produit ou d’une matière première

 
23

 Refroidissement des installations et réfrigération

 
24

 Nettoyage de locaux et/ou de matériel

 
25

 Production de vapeur

 
31

 Agriculture – Horticulture – Arboriculture...

 
32

 Elevage

 
33

 Pisciculture

 
41

 Alimentation d’étang, de piscine privée, de fontaine

 
42

 Usage domestique et sanitaire

 
51

 Car-wash

 
52

 Salon lavoir – Blanchisserie

 
61

 Pompe à chaleur

 
62

 Pompage géothermique pour chauffage collectif – bâtiment public

 
71

 Utilisation dans établissement avec malades non contagieux

 
81

 Protection de biens

 
82

 Exhaure

 
83

 Démergement

 
84

 Service incendie

 
91

 Recharge artificielle de nappe

 
 

Autre (à préciser) ..........................................................................................................

 

B.3. Future zone de prise d'eau

Pour toutes les prises d'eau, la zone de prise d'eau est délimitée par la ligne située à une distance de dix mètres des limites extérieures des installations en surface strictement nécessaires à la prise d'eau.

Description des activités et infrastrustures existantes dans un rayon de 10 mètres du puits à forer :

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Les activités et infrastructures existantes pourront-elles être déplacées pour l'établissement de la zone de prise d'eau dans laquelle seules les actitivités et installations nécessaires à la prise d'eau sont permises ? NON     OUI
La zone de prise d'eau pourra-t-elle être aménagée de manière à ce que les eaux de ruissellement provenant de la zone elle-même puissent s'en échapper et que les eaux de toute nature provenant de l'extérieur de la zone ne puissent y pénétrer ni s'accumuler à sa périphérie ? NON     OUI
La zone de prise d'eau pourra-t-elle être fermée sur son périmètre par une enceinte visant à en interdire l'accès ? NON     OUI
La zone de prise d'eau est-elle incluse dans une enceinte plus large protégée contre les intrusions ? NON     OUI

Si oui, préciser :

.......................................................................................................................................................................................................................................................

 

B.4. Pièce complémentaire à annexer

Projet de la délimitation de la zone de prise d’eau comprenant un plan dressé à l’échelle 1/100 ou éventuellement à une autre échelle mieux adaptée dans le cas particulier où cette échelle ne conviendrait pas, et indiquant la situation et les limites de la zone concernée, ainsi que les activités et infrastructures existantes.

Annexe n°

Cette annexe doit également être renseignée dans le tableau "Annexes fournies par l’exploitant" du formulaire de demande (annexe I).

 

C. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU FUTUR DISPOSITIF GEOTHERMIQUE

(A ne compléter que pour les puits destinés à recevoir des sondes géothermiques)

C.1. Usage futur du (des) puits destiné(s) à recevoir des sondes géothermiques

Mettre une croix dans une des cases du tableau ci-après.
Code

 Type d’usage

 
A Réalisation d'un Test de Réponse Thermique (TRT) (et récolte de données hydro-géologiques afin de dimensionner le dispositif géothermique en vue de l'exploitation d'une pompe à chaleur)
B Exploitation d'une pompe à chaleur pour le chauffage
C Exploitation d'une pompe à chaleur pour le chauffage et le rafraîchissement (free cooling)
D Exploitation d'une pompe à chaleur pour le chauffage et le refroidissement (PAC réversible)

 

C.2. Caractéristiques des sondes géothermiques

Type de sondes géothermiques(Simple-U, Double U, Coaxial, ...) et diamètres :

............................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................

Type de fluide caloporteur (fiche technique / de sécurité du produit à joindre) :

............................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................

 

C.3. Caractéristiques du dispositif géothermique prévu pour l'exploitation d'une pompte à chaleur (PAC)

(A ne compléter que si l'usage futur du dispositif géothermique est autre que la réalisation d'un test de réponse thermique - CODE A)

C.3.1. Pompe à chaleur prévue

Puissance thermique nominale* de la pompe à chaleur [kW] :

.........................................................................................................................................................................................................................................................................[a]

Coefficient de performance (COP)* de la pompe à chaleur [/] :

.........................................................................................................................................................................................................................................................................[b]

Puissance frigorifique nominale (à soutirer au terrain) [kW] :

.................................................................................................................................................................................................................................................................[a-(a/b)]

Durée annuelle prévisionnelle de fonctionnement de la PAC à puissance nominale [h/an] :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

* Conditions de performance nominale définies par la norme NBN EN 14511-2 (B0/W35)

C.3.2. Dimensionnement des sondes géothermiques

Méthode de dimensionnement des sondes géothermiques (abaque / test de réponse thermique / simulation numérique) :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

Nombre de puits :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

Distance entre les puits :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

Energie thermique annuelle par mètre de forage [kWh/m par an] :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

La coupe géologique prévisionnelle a-t-elle été prise en compte pour le calcul de dimensionnement des sondes ? NON              OUI

Disposez-vous d'espace suffisant dans le cas éventuel d'un dédoublement du nombre de puits à forer ?                   NON             OUI

C.3.3. Pièces complémentaires à annexer

Fiche technique du fluide caloporteur

Annexe n°
Profil des besoins du bâtiment

Annexe n°
Rapport de calcul du dimensionnement des sondes Annexe n°

Ces annexes doivent également être renseignées dans le tableau "Annexes fournies par l'exploitant" du formulaire de demande (annexe I).

 

D. DESCRIPTION DU PROJET

(A ne compléter que pour les puits non destinés à une future prise d'eau et non destinés à recevoir des sondes géothermiques)

DESCRIPTION ET JUSTIFICATION DE L'USAGE PREVU DU PUITS

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel

Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que vous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Service public de Wallonie et ne pourront être transmises, sauf mention contraire dans ce formulaire, qu'aux services du Gouvernement wallon suivants : Direction générale Aménagement du Territoire, Logement, Patrimoine et Energie, et à la Direction générale Agriculture, Ressources Naturelles et Environnement. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous ne pouvez exercer ce droit (d'accès ou de rectification) qu'auprès de la Direction générale Aménagement du Territoire, Logement, Patrimoine et Energie, et de la Direction générale Agriculture, Ressources Naturelles et Environnement.

Médiateur de la Région wallonne

Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire la concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne n'a pas agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du Médiateur de la Région wallonne : Frédéric BOVESSE, Médiateur de la Région wallonne, rue Lucien Namèche  54 à 5000 NAMUR.

Courriel : courrier@mediateur.wallonie.be Site : http://mediateur.wallonie.be Numéro vert : 0800-19199

] [A.G.W. 22.01.2004][A.G.W. 13.09.2012]

_________________

[ANNEXE XIX - Registre relatif aux demandes de permis d'environnement

Date décision Référence décision
   

 

Nature de l'établissement
 

 

N° de rubrique pour l'établissement
 

 

Libellé de rubrique
 

 

Adresse siège de l'exploitation
 

 

CP siège exploit. Localité siège d'exploitation
   

 

Nom du titulaire du permis
 

 

Adresse du titulaire du permis
 

 

CP titulaire permis Localité titulaire permis
   

 

Date exécutoire du permis Durée validité du permis
   

 

Date recours Décision sur recours Recours suspensif
   

 

Objet du recours
 

 

Date retrait du permis Date cession du permis Date décision suspension du permis Date modification condition d'exploitation
       

 

Durée de prolongation pour les établissements temporaires
 

] [A.G.W. 22.01.2004]

__________________

[ANNEXE XIX bis - Registre relatif aux déclarations

Date déclaration Référence déclaration
   

 

Nature de l'établissement
 

 

N° de rubrique pour l'établissement
 

 

Libellé de rubrique
 

 

Adresse de l'établissement
 

 

CP établissement Localité établissement
   

 

N° parcelles cadastrales
1 11 21 31
2 12 22 32
3 13 23 33
4 14 24 34
5 15 25 35
6 16 26 36
7 17 27 37
8 18 28 38
9 19 29 39
10 20 30 40

 

Nom du déclarant
 

 

Adresse du déclarant
 

 

CP déclarant Localité déclarant
   

 

Conditions complémentaires
 

 

Modification des conditions complémentaires
 

 

Date cessation d'activité Date de cession d'exploitation Date de suspension et d'interdiction d'exploiter Date de cessation totale ou partielle d'exploitation
       

 

Décision sur recours
 

] [A.G.W. 22.01.2004]

_________________

[ANNEXE XX - Tableaux complémentaires à utiliser en cas de besoin

TABLEAUX COMPLEMENTAIRES OFFICIELS A UTILISER EN CAS DE BESOIN

1) Liste des parcelles cadastrales : point II.3, page 4 .....................................................................................................27

2) Emplacement et affectation des bâtiments (BN) : point II.5.2, page 5......................................................................28

3) Autorisations et déclarations existantes : point III.5, page 6.......29

4) Liste des Installations (IN) : point IV.5.1, page 8....................30

5) Liste des dépôts (DN) de matières, substances ou déchets : point IV.5.2, page 8.........................31

6) Installations IN - nature des énergies utilisées (U) ou produites (P) : point IV.5.3, page 9.....................32

7) Liste des matières auxiliaires — substances NON dangereuses : point IV.8.1, page 10.....................33

8) Liste des matières auxiliaires — substances dangereuses : point IV.8.2, page 10......34

9) Liste des matières auxiliaires — déchets : point IV.8.3, page 11.............35

10) Effets sur les eaux de surface — Le projet implique-t-il des rejets d’eau : point I.1, page 12................36

11) Effets sur les eaux de surface — Type d’eau déversée : point I.I.2, page 13.................37

12) Effets sur les eaux de surface — Eaux industrielles seules ou en mélange avec d’autres types d’eau : point I.2.1, page 13...........38

13) Effets sur les eaux de surface — Autres substances que celles mentionnées aux tableaux points I.2.1 et I.2.2 , pages 13 et 14 .................40

14) Effets sur les eaux de surface — Caractéristiques des rejets des eaux de refroidissement : point I.2.2, page 15.........42

15) Effets sur l’air — caractéristiques des rejets canalisés : point II.1.1, page 17.........43

16) Effets sur l’air — dérogations aux conditions générales et sectorielles : point II.1.1, page 17........44

17) Effets sur l’air — caractéristiques des rejets diffus : point II.1.2, page 17...................45

18) Tableau relatif aux vibrations générées par les installations : 2ème partie – point IV.2, page 21..............46

19) Annexes fournies par l’exploitant : 4ème partie, page 24.............................47

20) Effets sur les eaux d’un projet agricole — Rejets d’eau : page 4 de l’annexe II .................................48

______________

Liste des parcelles cadastrales : point II.3, page 4, de l’annexe I

 

Liste des parcelles cadastrales concernées par la demande

Identification sur plan descriptif
(voir II.2.1.3°)
Commune Division Section Numéro Propriétaire
(cocher)
Locataire
(cocher)
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        
P : n° d’ordre .............        

 

27


 

Emplacement et affectation des bâtiments (BN) : point II.5.2, de l’annexe I

 

Code du bâtiment (BN) Affectation du bâtiment
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  
B n° d'ordre .................  

 

28


 

Autorisations et déclarations existantes : point III.5, de l’annexe I

 

Autorisations et déclarations existantes
Date Autorité Référence de l'acte Terme Objet

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

......./....../......
    ....../....../......  

Autorité : CBE : [collège communal][A.G.W. 16.01.2014]
                  DP :         Députation permanente du Conseil provincial
                  Gv :         Gouverneur
                  Mn :        Ministre

 

29


 

Liste des installations (IN) : point IV.5.1, de l’annexe I

 

Installations IN

Situation

Réf. Description Capacités nominales (spécifier les unités) Puissances électriques installées (en KW) sur PN dans BN
I n° d'ordre .......          
I n° d'ordre .......          
I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          
 I n° d'ordre .......          

 

30


 

Liste des dépôts (DN) de matières, substances ou déchets : point IV.5.2, de l’annexe I

 

Dépôts DN

Situation

Réf. Matières, substances ou déchets Quantité en m³, kg, tonne, litre (éventuellement exprimée par an) sur
PN
dans BN
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        
D n° d'ordre .......        

 

31


 

Installations IN - nature des énergies utilisées (U) ou produites (P) : point IV.5.3, de l’annexe I

 

Installations IN Electricité Gaz naturel Vapeur Mazout Charbon Coke Autre
U P U P U P U P U P U P U P préciser le type
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               

 

32


 

Liste des matières auxiliaires - substances NON dangereuses : point IV.8.1, de l’annexe I

 

Substances Quantités totales détenues Unités Mode de stockage Matière entrante Matière intermé-diaire Matière sortante

(cases à cocher)

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

 

33


 

Liste des matières auxiliaires - substances dangereuses : point IV.8.2, de l’annexe I

 

Substances

Quan
tités maxi-
males déte-nues

Unités

Mode de stockage

Concentration de substances dangereuses mélangées Unités Etat physique (solide, liquide, gazeux) Mesures projetées prévention accident Ma-tière en-trante Ma-
tière inter-mé-diaire
Ma-tière sor-tante

(cases à cocher)

               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               

 

34


 

Liste des matières auxiliaires - déchets : point IV.8.3, de l’annexe I

 

Codes du catalogue des déchets* Types de déchet Description (état physique et caractéristiques) Quantités maximales détenues Unités Mode de stockage Mode d'évacuation ou d'élimination & Mesures de prévention d'apparition
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

* A remplir par l'administration

 

35


 

Effets sur les eaux de surface - le projet implique-t-il des rejets d'eau : point I.1.1, de l’annexe I

 

  Installation générant le rejet * Récepteur (1) Contrôle (2) Coordonnées Lambert
(pas obligatoire **)
6 chiffres
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :
rejet n°       X :
Y :

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2, de l'annexe I
** A défaut de coordonnées Lambert, la localisation de chaque rejet doit être  indiquée au moyen d'une flèche sur l'extrait de la carte IGN.

(1) ESU = eau de surface (préciser son nom)               (2) Spécifier la surface collectée
      ESO = eau souterraine
      EG = égout public
      VA = voie artificielle d’écoulement des eaux pluviales
(2) Spécifier  le type de contrôle (débitmètre, échantillonneur,…)

 

36


 

Effets sur les eaux de surface - type d'eau déversée : point I.1.2, de l’annexe I

 

 Rejet n°

Type d’eau

m3/jour max

m3/h max

m2 (*)

Refroidissement      
Domestiques      
Pluviale      
Industrielle**      

 

 Rejet n°

Type d’eau

m3/jour max

m3/h max

m2 (*)

Refroidissement      
Domestiques      
Pluviale      
Industrielle**      

 

 Rejet n°

Type d’eau

m3/jour max

m3/h max

m2 (*)

Refroidissement      
Domestiques      
Pluviale      
Industrielle**      

 

 Rejet n°

Type d’eau

m3/jour max

m3/h max

m2 (*)

Refroidissement      
Domestiques      
Pluviale      
Industrielle**      

(*) Spécifier la surface collectée
(**) Si 2 normes sectorielles ou plus applicables au mélange d'eaux constituant le rejet, joindre une annexe donnant la répartition du volume de la composante industrielle en volumes par secteurs distincts définis par les normes sectorielles

 

37


 

Effets sur les eaux de surface - caractéristiques des rejets des eaux industrielles : point I.2.1, de l’annexe I

 

 Rejet n°
Elément/Substance Unités Valeurs maximales, réelles ou estimées Remarques
pH min      
pH max      
Température °C    
M.E.S. (matières en suspension) mg/l    
MS (matières sédimentables 2 h) ml/l    
DBO5 mg/l    
DCO mg/l    
Hydrocarbures apolaires extractibles au CCl4 mg/l    
Détergents totaux mg/l    
Matières extractibles à l'éther de pétrole mg/l    
Azote ammoniacal mg N/l    
Azote Kjeldahl mg N/l    
Nitrates mg N/l    
Nitrites mg N/l    
Phosphates mg N/P    
Phosphore total mg N/P    

_______________

 Rejet n°
Elément/Substance Unités Valeurs maximales, réelles ou estimées Remarques
pH min      
pH max      
Température °C    
M.E.S. (matières en suspension) mg/l    
MS (matières sédimentables 2 h) ml/l    
DBO5 mg/l    
DCO mg/l    
Hydrocarbures apolaires extractibles au CCl4 mg/l    
Détergents totaux mg/l    
Matières extractibles à l'éther de pétrole mg/l    
Azote ammoniacal mg N/l    
Azote Kjeldahl mg N/l    
Nitrates mg N/l    
Nitrites mg N/l    
Phosphates mg N/P    
Phosphore total mg N/P    

 

38


 

Effets sur les eaux de surface - autres substances que celles mentionnées à l’annexe I

Mentionner, parmi les substances figurant dans ce tableau, uniquement celles qui sont pertinentes (**) pour les secteurs industriels concernés par le rejet. Le rejet de toute substance non mentionnée dans ce tableau - notamment celles visées par la directive européenne 76/464/CEE du 4 mai 1976 - doit être signalée dans les tableaux "Effets sur les eaux de surface - autres substances autres que celles mentionnées à l'annexe I"

 Rejet n°
Substance Unités Valeurs maximales, réelles ou estimées Remarques*
Aluminium mg/l    
Argent mg/l    
Arsenic mg/l    
Cadmium mg/l    
Chlore libre mg/l    
Chlore organique mg/l    
Chlorures mg/l    
Chrome (différentes formes) mg/l    
Cobalt mg/l    
Cuivre mg/l    
Cyanures mg/l    
Etain mg/l    
Fer mg/l    
Fluorures mg/l    
Manganèse mg/l    
Mercure mg/l    
Nickel mg/l    
Organohalogénés mg/l    
Organophosphorés mg/l    
Organosilicés mg/l    
Pesticides mg/l    
Phénol mg/l    
Phosphates mg P/l    
Plomb mg/l    
Sélénium mg/l    
Substances radioactives mg/l    
Sulfates mg/l    
Sulfites mg/l    
Sulfures et mercaptans mg/l    
Zinc mg/l    

(*) En ce comprises les quantités journalières rejetées
(**) Par substances pertinentes, il faut entendre les substances se trouvant dans les matières utilisées ou consommées et qui risquent de se trouver dans les eaux rejetées via le rejet, ainsi que les substances utiles ou inutiles générées par le processus de production et/ou d'épuration d'eaux rejetées et qui se trouvent dans les eaux rejetées.

_________________

Si vos rejets contiennent d'autres substances que celles prévues dans cette annexe, remplissez les tableaux ci-dessous.
Chaque tableau correspond à un point de rejet. Les numéros des rejets doivent correspondre à ceux mentionnés page 14

 Rejet n°
Autres : identifier la substance dans la 1ère colonne
Substance Unités Valeurs maximales, réelles ou estimées Remarques (en ce comprises les quantités journalières rejetées)
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    

 

 Rejet n°
Autres : identifier la substance dans la 1ère colonne
Substance Unités Valeurs maximales, réelles ou estimées Remarques (en ce comprises les quantités journalières rejetées)
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    
  mg/l    

 

40


 

Effets sur les eaux de surface - caractéristiques des rejets des eaux de refroidissement point I.2.2 de l’annexe I

 

 Rejet n°
Elément/Substance Unités Valeurs maximales, réelles ou estimées Remarques
pH min      
pH max      
Température °C    
Oxygène dissous mg/l    
 Matières en suspension (M.E.S.) mg/l    
DCO entrée mg O2/l    
DCO sortie mg O2/l    
Dureté totale *Fr    
Phosphates mg P/l    
Chromates mg/l    
Silicates mg/l    
Nitrites mg N/l    
Autres algicides et inhibiteurs de corrosion ou d'entartrage      
Autres : identifier la substance dans la 1ère colonne
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

 

42


 

Effets sur l'air - caractéristiques des rejets canalisés point II.1.1 de l’annexe I

 

Installation générant le rejet *

Hauteur du débouché par rapport au sol (mètres)

Nature des effluents

Technique d’épuration

      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :
      Annexe n° :

* Voir point IV.5.1 et IV.5.2 de l'annexe I

 

43


 

Effets sur l'air - dérogations aux conditions générales et sectorielles  point II.1.1 de l’annexe I

 

Installation générant le rejet *

Surface du débouché (m2)

Température sortie cheminée (°C)

Débit total des gaz secs (Nm3/h)

Si rejet discontinu : fréquence

Justification

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 de l'annexe I

 

44


 

Effets sur l'air - caractéristiques des rejets diffus :  point II.1.2 de l’annexe I

 

Installation générant le rejet * Nature du rejet Mesures de prévention d'apparition des rejets
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2 de l'annexe I

 

45


Tableau relatif aux vibrations générées par les installations : 2ème partie -  point IV.2 de l’annexe I

 

Installation générant les vibrations *

Vibrations intermittentes

Vibrations continues

Mesures de prévention pour réduire les vibrations

 
   
    
     
       
       
       
       

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2

 

46


 

Annexes fournies par l'exploitant : 4ème partie de l’annexe I

 

Annexe n°

Références au formulaire

Objet

Partie

Cadre

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

 

47


 

Effets sur les eaux d'un projet agricole - rejets d'eau à l’annexe II

 

Rn

Type d'eau (1)

Installation générant le rejet (2)

Récepteur
final (3)

Quantités (m³/jour, m² de surface, ...)

Moyens pour réduire les incidences (épuration, prétraitement, transformation/réutilisation, by-pass, épandage, dispositif absorbant ...)
R1          
R2          
R3          
R4          
R5          
R6          
R7          
R8          
R9          
R10          
R11          
R12          
R13          
R14          
R15          
R16          
R17          
R18          

(1)  EBr = eaux brunes (aires de parcours et d'attende des animaux, non couvertes)
      EV = eaux vertes (nettoyage des quais de traite)
      EBI = eaux blanches (nettoyage du matériel de traite et stockage du lait)
      EN = eaux de nettoyage des bâtiments d'élevage
      EP = eaux de nettoyage des pulvérisateurs
      J = jus des matières végétales stockées (jus de silos)
     ED = eaux domestiques (eaux de l'habitation, des bureaux, des commerces, de lavage de moins de 10 véhicules et des ateliers de moins de 7 personnes)
       A = autres eaux (à préciser)

(2) Préciser les Bn, In et/ou Dn qui rejettent des eaux, à l'exclusion des effluents d'élevage (lisier et purin ...). Distinguer les rejets s'ils n'ont pas le même récepteur.

(3) ESU = eau de surface (cours d'eau préciser son nom)
      ESO = eau souterraine (rejet direct ou écoulement naturel)
      VA = voie artificielle des eaux pluviales
      EG = égout public (apparent ou non apparent)
     Dn = dépôt repris dans la liste des dépôts de substances, matières et déchets, page 9 du formulaire général (p. ex. citerne à lisier, citerne d'eau de pluie ...)
Préciser sur le plan descriptif les Rn et les canalisations/raccordements.]
[A.G.W. 22.01.2004]

 

48


[ANNEXE XXI

Informations à communiquer en vue de l'exploitation d'un établissement visé par l'arrêté du Gouvernement wallon du 13 décembre 2012 déterminant les conditions sectorielles relatives aux établissements se livrant à une activité entraînant des émissions de gaz à effet de serre


Ce document est complété uniquement par les exploitants exerçant au moins une activité visée par l'annexe 1re de l'arrêté du Gouvernement wallon du 22 juin 2006 établissant la liste des installations et activités émettant des gaz à effet de serre visées par le décret du 10 novembre 2004 instaurant un système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre, créant un Fonds wallon Kyoto et relatif aux mécanismes de flexibilité du Protocole de Kyoto

Activités (1) Gaz à effet de serre
Combustion de combustibles dans des installations dont la puissance calorifique totale de combustion est supérieure à 20 MW (à l'exception des installations d'incinération de déchets dangereux ou municipaux) Dioxyde de carbone
Raffinage de pétrole Dioxyde de carbone
Production de coke Dioxyde de carbone
Grillage ou frittage, y compris pelletisation, de minerai métallique (y compris de minerai sulfuré) Dioxyde de carbone
Production de fonte ou d'acier (fusion primaire ou secondaire), y compris les équipements pour coulée continue d'une capacité de plus de 2,5 tonnes par heure Dioxyde de carbone
Production ou transformation de métaux ferreux (y compris les ferro-alliages) Dioxyde de carbone
lorsque des unités de combustion dont la puissance calorifique totale de combustion est supérieure à 20 MW sont exploitées. La transformation comprend, notamment, les laminoirs, les réchauffeurs, les fours de recuit, les forges, les fonderies, les unités de revêtement et les unités de décapage. Dioxyde de carbone et hydrocarbures perfluorés
Production d'aluminium primaire Dioxyde de carbone
Production d'aluminium secondaire, lorsque des unités de combustion dont la puissance calorifique totale de combustion est supérieure à 20 MW sont exploitées Dioxyde de carbone
Production ou transformation de métaux non ferreux, y compris la production d'alliages, l'affinage, le moulage en fonderie, etc., lorsque des unités de combustion dont la puissance calorifique totale de combustion (y compris les combustibles utilisés comme agents réducteurs) est supérieure à 20 MW sont exploitées.
Production de clinker (ciment) dans des fours rotatifs avec une capacité de production supérieure à 500 tonnes par jour, ou dans d'autres types de fours, avec une capacité de production supérieure à 50 tonnes par jour Dioxyde de carbone
Production de chaux, y compris la calcination de dolomite et de magnésite, dans des fours rotatifs ou dans d'autres types de fours, avec une capacité de production supérieure à 50 tonnes par jour Dioxyde de carbone
Fabrication du verre, y compris de fibres de verre, avec une capacité de fusion supérieure à 20 tonnes par jour Dioxyde de carbone
Fabrication de produits céramiques par cuisson, notamment de tuiles, de briques, de pierres réfractaires, de carrelages, de grès ou de porcelaines, avec une capacité de production supérieure à 75 tonnes par jour Dioxyde de carbone
Fabrication de matériau isolant en laine minérale à partir de roches, de verre ou de laitier, avec une capacité de fusion supérieure à 20 tonnes par jour. Dioxyde de carbone
Séchage ou calcination du plâtre ou production de planches de plâtre et autres compositions à base de plâtre, lorsque des unités de combustion dont la puissance calorifique de combustion est supérieure à 20 MW sont exploitées.
Production de pâte à papier à partir du bois ou d'autres matières fibreuses. Dioxyde de carbone
Production de papier ou de carton, avec une capacité de production supérieure à 20 tonnes par jour. Dioxyde de carbone
Production de noir de carbone, y compris la carbonisation de substances organiques telles que les huiles, les goudrons, les résidus de craquage et de distillation, lorsque des unités de combustion dont la puissance calorifique totale de combustion est supérieure à 20 MW sont exploitées Dioxyde de carbone et protoxyde d'azote
Production d'acide nitrique Dioxyde de carbone et protoxyde d'azote
Production d'acide adipique Dioxyde de carbone
Production de glyoxal et d'acide glyoxylique Dioxyde de carbone
Production d'ammoniac Dioxyde de carbone
Production de produits chimiques organiques en vrac par craquage, reformage, oxydation partielle ou totale, ou par d'autres procédés similaires, avec une capacité de production supérieure à 100 tonnes par jour
Production d'hydrogène (H2) et de gaz de synthèse par reformage ou oxydation partielle avec une capacité de production supérieure à 25 tonnes par jour Dioxyde de carbone
Production de soude (Na2CO3) et de bicarbonate de sodium (NaHCO3) Dioxyde de carbone
Captage des gaz à effet de serre produits par les installations couvertes par la présente annexe en vue de leur transport et de leur stockage géologique dans un site de stockage agréé au titre de la Directive 2009/31/CE
Transport par pipelines des gaz à effet de serre en vue de leur stockage dans un site de stockage agréé au titre de la Directive 2009/31/CE
Stockage géologique des gaz à effet de serre dans un site de stockage agréé au titre de la Directive 2009/31/CE


I. Résumé non technique (2)

 


Il. Informations sur les personnes ressources en matière de déclaration et de surveillance des émissions de gaz à effet de serre

II.A) Adresse du site et coordonnées de la personne de contact en charge de la surveillance des émissions de gaz à effet de serre

Nom de l'entreprise : ............................................................................

Rue : .......................................................................................... N° :.......................................... Boîte : ....................

Code postal : ......................................................................... Commune : ..............................................................................
Nom du responsable :............................................................................ Prénom : ......................................................................
Fonction : ............................................................................
Tél. direct : ............................................................................ Fax : ............................................................................
E-mail :............................................................................


II.B) Coordonnées de la personne en charge de la déclaration de gaz à effet de serre

Nom :............................................................................ Prénom : ............................................................................
Fonction : ............................................................................
Tél. direct : ............................................................................ Fax : ............................................................................
E-mail :............................................................................


II.C) Coordonnées de la personne en charge de la rédaction du présent formulaire

Nom : ............................................................................ Prénom : ............................................................................
Fonction : ............................................................................
Tél. direct : ............................................................................ Fax : ............................................................................
E-mail :............................................................................


III. Description de l'installation et de ses activités émettant des gaz à effet de serre ainsi que des technologies utilisées

 


IV. Description des matières premières et auxiliaires dont l'emploi est susceptible d'entraîner des émissions de gaz à effet de serre énumérés à l'annexe 1re de l'arrêté du Gouvernement wallon du 22 juin 2006

 


V. Liste (3) des sources d'émission de gaz à effet de serre pour chaque activité énumérée dans l'annexe 1re de l'arrêté du Gouvernement wallon du 22 juin 2006

Réf. Activité Description succincte de l'activité Réf. source(s) Description succincte de(s) (la) source(s) considérée(s) pour chaque activité Capacité Source(s) (4) Réf. Permis Source(s) (5)
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

VI. Description des mesures prévues pour surveiller et déclarer les émissions

Annexer la proposition de plan de surveillance

 

 

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 16 janvier 2014 déterminant les conditions sectorielles relatives à certaines activités générant des conséquences importantes pour l'environnement et modifiant diverses dispositions en ce qui concerne notamment les émissions industrielles.
_______
Notes
(1) 1. Les installations ou parties d'installations utilisées pour la recherche, le développement et l'expérimentation de nouveaux produits et procédés, ainsi que les installations utilisant exclusivement de la biomasse, ne sont pas visées par la présente annexe.
2. Les valeurs seuils citées ci-dessous se rapportent généralement à des capacités de production ou à des rendements. Si une même installation met en oeuvre plusieurs activités relevant de la même catégorie, les capacités de ces activités s'additionnent.
3. Pour calculer la puissance calorifique totale de combustion d'une installation afin de décider de son inclusion dans le système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre, on procède par addition des puissances calorifiques de combustion de toutes les unités techniques qui la composent, dans lesquelles des carburants sont brûlés au sein de l'installation. Parmi ces unités peuvent notamment figurer tous les types de chaudières, brûleurs, turbines, appareils de chauffage, hauts-fourneaux, incinérateurs, calcinateurs, fours, étuves, sécheurs, moteurs, piles à combustible, unités de combustion en boucle chimique, torchères, ainsi que les unités de postcombustion thermique ou catalytique. Les unités dont la puissance calorifique de combustion est inférieure à 3 MW et les unités qui utilisent exclusivement de la biomasse ne sont pas prises en considération dans ce calcul. Les « unités qui utilisent exclusivement de la biomasse » comprennent les unités qui utilisent des combustibles fossiles dans les phases de démarrage ou d'extinction de l'unité.
4. Si une unité met en oeuvre une activité dont le seuil n'est pas exprimé en puissance calorifique totale de combustion, c'est le seuil utilisé pour cette activité qui détermine l'inclusion dans le système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre.
5. Lorsqu'une installation dépasse le seuil de capacité défini pour une activité dans la présente annexe, toutes les unités de combustion de carburants, autres que les unités d'incinération de déchets dangereux ou municipaux, sont incluses dans l'autorisation d'émettre des gaz à effet de serre.
(2) Le résumé non technique porte sur les informations suivantes :
a) l'installation et ses activités ainsi que des technologies utilisées;
b) les matières premières et auxiliaires dont l'emploi est susceptible d'entraîner des émissions de gaz à effet de serre;
c) les sources d'émission des gaz à effet de serre;
d) les mesures prévues pour surveiller et déclarer les émissions.
(3) Reproduire à la suite le modèle ci-dessus autant de fois que nécessaire de manière à pouvoir lister l'ensemble des activités et sources associées susceptibles d'entraîner des émissions de gaz à effet
(4) Capacité de production (ex: tonnes par jour), densité de production (ex : kg/m3) ou puissance thermique nominale de combustion (MW), selon la rubrique considérée de l'annexe 1re de l'arrêté du Gouvernement wallon du 22 juin 2006.
(5) Référence du numéro du permis, de l'autorisation, de l'enregistrement ou de la permission considéré, ainsi que sa date de délivrance.]
[A.G.W. 16.01.2014]

_______________

[ANNEXE XXII

Ministère de la Région wallonne

Direction générale des Ressources naturelles et de l'Environnement Direction générale de l'Aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine

Décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement

Arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement

Formulaire d'introduction d'une proposition ou d'une demande de complément ou de modification des conditions particulières d'exploitation d'une autorisation

Cadre réservé aux services administratifs de la commune de dépôt du dossier
Commune où est déposé le dossier de demande  
Date de réception du dossier à la commune  
Référence du dossier à la commune  
Personne de contact à la commune  
Date d'expédition du dossier à la Division de la Prévention et des Autorisations  

Demandeur.

1. Identification de l'auteur de la demande.

Cadre A. - Personne physique.

Personne physique.

Nom :

Prénom :

Qualité :

Adresse

Rue :                                                                                 n° boîte :

Code postal :                                                                     Commune :

Téléphone :                                                                        Fax :

Courriel : @

N° T.V.A. :

Cadre B. - Personne morale.

Personne morale.

Dénomination ou raison sociale :

Forme juridique :

Adresse du siège social

Rue :                                                                             n° boîte :

Code postal :                                                                 Commune :

Téléphone :                                                                    Fax :

Courriel : @

N° T.V.A. :                                                                     N° B.C.E. :

Personne dûment habilitée à représenter la personne morale

Nom :

Prénom :

Qualité : Administrateur délégué

   Directeur

   Autre (préciser) :

2. Coordonnées du site d'implantation de l'établissement faisant l'objet de la demande de complément ou de modification des conditions particulières d'exploitation.

Dénomination.

Adresse

Rue :                                                                         n° boîte :

Code postal :                                                             Commune :

Téléphone :                                                                Fax :

Courriel : @

Nom, Prénom et qualité de la personne pouvant être contactée par l'administration :

Coordonnées Lambert générales (si connues) : X = mètres; Y = mètres

3. Objet et références de l'autorisation initiale.

Autorisation      /     /       délivrée par

Nature de l'établissement :

Objet de l'autorisation initiale :

4. Objet de la demande de complément ou de modification des conditions particulières d'exploitation.

5. Justification de la demande de complément ou de modification des conditions particulières d'exploitation.

6. Impacts sur l'environnement du complément ou de la modification des conditions particulières d'exploitation.

7. Résumé non technique des informations visées aux points 4, 5 et 6.

8. Signature.

Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel

Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que vous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Ministère de la Région wallonne et ne pourront être transmises, sauf mention contraire dans ce formulaire, qu'aux services du Gouvernement wallon suivants : Direction générale de l'Aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine, et à la Direction générale des Ressources naturelles et de l'Environnement. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous ne pouvez exercer ce droit (d'accès ou de rectification) qu'auprès de la Direction générale de l'Aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine et de la Direction générale des Ressources Naturelles et de l'Environnement.

Médiateur de la Région wallonne

Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire la concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne n'a pas agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du médiateur de la Région wallonne : Frédéric Bovesse, médiateur de la Région wallonne, avenue Gouverneur Bovesse 74, à 5100 Namur (Jambes).

Courriel : courrier@mediateur.wallonie.be

Site : http://mediateur.wallonie.be

Numéro vert : 0800-11901.]
[A.G.W. 21.12.2006]

_______________

[ANNEXE XXIII

La présente annexe ne s'applique pas aux activités de recherche et développement ou à l'expérimentation de nouveaux produits et procédés.

Les valeurs seuils citées ci-dessous se rapportent généralement à des capacités de production ou des rendements. Si plusieurs activités relevant de la même description d'activité contenant un seuil sont mises en oeuvre dans une même installation, les capacités de ces activités s'additionnent. Pour les activités de gestion des déchets, ce mode de calcul s'applique aux activités visées au point 5.1 et au point 5.3, sous a) et b).

1. Industries d'activités énergétiques

1.1. Combustion de combustibles dans des installations d'une puissance thermique nominale totale égale ou supérieure à 50 MW.

1.2. Raffinage de pétrole et de gaz.

1.3. Production de coke.

1.4. Gazéification ou liquéfaction de :

a) charbon;

b) autres combustibles dans des installations d'une puissance thermique nominale totale égale ou supérieure à 20 MW.

2. Production et transformation des métaux

2.1. Grillage ou frittage de minerai métallique, y compris de minerai sulfuré.

2.2. Production de fonte ou d'acier (fusion primaire ou secondaire), y compris par coulée continue, avec une capacité de plus de 2,5 tonnes par heure.

2.3. Transformation des métaux ferreux :

a) exploitation de laminoirs à chaud d'une capacité supérieure à 20 tonnes d'acier brut par heure;

b) opérations de forgeage à l'aide de marteaux dont l'énergie de frappe dépasse 50 kilojoules par marteau et pour lesquelles la puissance calorifique mise en oeuvre est supérieure à 20 MW;

c) application de couches de protection de métal en fusion avec une capacité de traitement supérieure à 2 tonnes d'acier brut par heure.

2.4. Exploitation de fonderies de métaux ferreux d'une capacité de production supérieure à 20 tonnes par jour.

2.5. Transformation des métaux non ferreux :

a) production de métaux bruts non ferreux à partir de minerais, de concentrés ou de matières premières secondaires par procédés métallurgiques, chimiques ou électrolytiques;

b) fusion, y compris alliage, de métaux non ferreux incluant les produits de récupération et exploitation de fonderies de métaux non ferreux, avec une capacité de fusion supérieure à 4 tonnes par jour pour le plomb et le cadmium ou à 20 tonnes par jour pour tous les autres métaux.

2.6. Traitement de surface de métaux ou de matières plastiques par un procédé électrolytique ou chimique pour lequel le volume des cuves affectées au traitement est supérieur à 30 m3.

3. Industrie minérale

3.1. Production de ciment, de chaux et d'oxyde de magnésium :

a) production de clinker (ciment) dans des fours rotatifs avec une capacité de production supérieure à 500 tonnes par jour ou d'autres types de fours avec une capacité de production supérieure à 50 tonnes par jour;

b) production de chaux dans des fours avec une production supérieure à 50 tonnes par jour;

c) production d'oxyde de magnésium dans des fours avec une capacité supérieure à 50 tonnes par jour.

3.2. Production d'amiante ou fabrication de produits à base d'amiante.

3.3. Fabrication du verre, y compris de fibres de verre, avec une capacité de fusion supérieure à 20 tonnes par jour.

3.4. Fusion de matières minérales, y compris production de fibres minérales, avec une capacité de fusion supérieure à 20 tonnes par jour.

3.5. Fabrication de produits céramiques par cuisson, notamment de tuiles, de briques, de pierres réfractaires, de carrelages, de grès ou de porcelaines avec une capacité de production supérieure à 75 tonnes par jour, et/ou dans un four avec une capacité supérieure à 4 m3 et une densité d'enfournement de plus de 300 kg/m3 par four.

4. Industrie chimique

Aux fins de la présente partie, la production, pour les catégories d'activités répertoriées dans cette partie, désigne la production en quantité industrielle par transformation chimique ou biologique des substances ou groupes de substances énumérés aux points 4.1 à 4.6.

4.1 Production de produits chimiques organiques, tels que :

a) hydrocarbures simples (linéaires ou cycliques, saturés ou insaturés, aliphatiques ou aromatiques);

b) hydrocarbures oxygénés, notamment alcools, aldéhydes, cétones, acides carboxyliques, esters, et mélanges d'esters, acétates, éthers, peroxydes et résines époxydes;

c) hydrocarbures sulfurés;

d) hydrocarbures azotés, notamment amines, amides, composés nitreux, nitrés ou nitratés, nitriles, cyanates, isocyanates;

e) hydrocarbures phosphorés;

f) hydrocarbures halogénés;

g) dérivés organométalliques;

h) matières plastiques (polymères, fibres synthétiques, fibres à base de cellulose);

i) caoutchoucs synthétiques;

j) colorants et pigments;

k) tensioactifs et agents de surface.

4.2. Fabrication de produits chimiques inorganiques, tels que :

a) gaz, tels que ammoniac, chlore ou chlorure d'hydrogène, fluor ou fluorure d'hydrogène, oxydes de carbone, composés sulfuriques, oxydes d'azote, hydrogène, dioxyde de soufre, chlorure de carbonyle;

b) acides, tels que acide chromique, acide fluorhydrique, acide phosphorique, acide nitrique, acide chlorhydrique, acide sulfurique, oléum, acides sulfurés;

c) bases, telles que hydroxyde d'ammonium, hydroxyde de potassium, hydroxyde de sodium;

d) sels, tels que chlorure d'ammonium, chlorate de potassium, carbonate de potassium, carbonate de sodium, perborate, nitrate d'argent;

e) non-métaux, oxydes métalliques ou autres composés inorganiques, tels que carbure de calcium, silicium, carbure de silicium.

4.3. Fabrication d'engrais à base de phosphore, d'azote ou de potassium (engrais simples ou composés).

4.4. Fabrication de produits phytosanitaires ou de biocides.

4.5. Fabrication de produits pharmaceutiques, y compris d'intermédiaires.

4.6. Fabrication d'explosifs.

5. Gestion des déchets

5.1. Elimination ou valorisation des déchets dangereux, avec une capacité de plus de 10 tonnes par jour, supposant le recours à une ou plusieurs des activités suivantes :

a) traitement biologique;

b) traitement physico-chimique;

c) mélange avant de soumettre les déchets à l'une des autres activités énumérées aux points 5.1 et 5.2;

d) reconditionnement avant de soumettre les déchets à l'une des autres activités énumérées aux points 5.1 et 5.2;

e) récupération/régénération des solvants;

f) recyclage/récupération de matières inorganiques autres que des métaux ou des composés métalliques;

g) régénération d'acides ou de bases;

h) valorisation des composés utilisés pour la réduction de la pollution;

i) valorisation des constituants des catalyseurs;

j) régénération et autres réutilisations des huiles;

k) lagunage.

5.2. Elimination ou valorisation de déchets dans des installations d'incinération des déchets ou des installations de coincinération des déchets :

a) pour les déchets non dangereux avec une capacité supérieure à 3 tonnes par heure;

b) pour les déchets dangereux avec une capacité supérieure à 10 tonnes par jour.

5.3. a) Elimination des déchets non dangereux avec une capacité de plus de 50 tonnes par jour, supposant le recours à une ou plusieurs des activités suivantes, à l'exclusion des activités relevant des articles R. 274 et suivants du Livre II du Code de l'environnement, contenant le Code de l'Eau;

i) traitement biologique;

ii) traitement physico-chimique;

iii) prétraitement des déchets destinés à l'incinération ou à la coincinération;

iv) traitement du laitier et des cendres;

v) traitement en broyeur de déchets métalliques, notamment déchets d'équipements électriques et électroniques et véhicules hors d'usage ainsi que leurs composants.

b) valorisation, ou un mélange de valorisation et d'élimination, de déchets non dangereux avec une capacité supérieure à 75 tonnes par jour et entraînant une ou plusieurs des activités suivantes, à l'exclusion des activités relevant des articles R. 274 et suivants du Livre II du Code de l'environnement, contenant le Code de l'Eau;

i) traitement biologique;

ii) prétraitement des déchets destinés à l'incinération ou à la coincinération;

iii) traitement du laitier et des cendres;

iv) traitement en broyeur de déchets métalliques, notamment déchets d'équipements électriques et électroniques et véhicules hors d'usage ainsi que leurs composants.

Lorsque la seule activité de traitement des déchets exercée est la digestion anaérobie, le seuil de capacité pour cette activité est fixé à 100 tonnes par jour.

5.4. Centres d'enfouissement technique recevant plus de 10 tonnes de déchets par jour ou d'une capacité totale supérieure à 25 000 tonnes, à l'exclusion des décharges de déchets inertes.

5.5. Stockage temporaire de déchets dangereux ne relevant pas du point 5.4, dans l'attente d'une des activités énumérées aux points 5.1, 5.2, 5.4 et 5.6 avec une capacité totale supérieure à 50 tonnes, à l'exclusion du stockage temporaire sur le site où les déchets sont produits, dans l'attente de la collecte.

5.6. Stockage souterrain de déchets dangereux, avec une capacité totale supérieure à 50 tonnes.

6. Autres activités

6.1. Fabrication, dans des installations industrielles, de :

a) pâte à papier à partir du bois ou d'autres matières fibreuses;

b) papier ou carton, avec une capacité de production supérieure à 20 tonnes par jour;

c) un ou plusieurs des panneaux à base de bois suivants: panneaux de particules orientées, panneaux d'aggloméré ou panneaux de fibres avec une capacité de production supérieure à 600 m3 par jour.

6.2. Prétraitement (opérations de lavage, blanchiment, mercerisation) ou teinture de fibres textiles ou de textiles, avec une capacité de traitement supérieure à 10 tonnes par jour.

6.3. Tannage des peaux, avec une capacité de traitement supérieure à 12 tonnes de produits finis par jour.

6.4. a) Exploitation d'abattoirs, avec une capacité de production supérieure à 50 tonnes de carcasses par jour.

b) Traitement et transformation, à l'exclusion du seul conditionnement des matières premières ci-après, qu'elles aient été ou non préalablement transformées, en vue de la fabrication de produits alimentaires ou d'aliments pour animaux issus :

i) uniquement de matières premières animales (autre que le lait exclusivement), avec une capacité de production supérieure à 75 tonnes de produits finis par jour;

ii) uniquement de matières premières végétales, avec une capacité de production supérieure à 300 tonnes de produits finis par jour ou 600 tonnes par jour lorsque l'installation fonctionne pendant une durée maximale de 90 jours consécutifs en un an;

iii) matières premières animales et végétales, aussi bien en produits combinés qu'en produits séparés, avec une capacité de production, exprimée en tonnes de produits finis par jour, supérieure à :

- 75 si A est égal ou supérieur à 10, ou

- [300- (22,5 x A)] dans tous les autres cas

où "A" est la proportion de matière animale (en pourcentage de poids) dans la quantité entrant dans le calcul de la capacité de production de produits finis.

L'emballage n'est pas compris dans le poids final du produit.

Ce point ne s'applique pas si la matière première est seulement du lait.

c) Traitement et transformation du lait exclusivement, la quantité de lait reçue étant supérieure à 200 tonnes par jour (valeur moyenne sur une base annuelle).

6.5. Elimination ou recyclage de carcasses ou de déchets animaux, avec une capacité de traitement supérieure à 10 tonnes par jour.

6.6. Elevage intensif de volailles ou de porcs :

a) avec plus de 40 000 emplacements pour les volailles;

b) avec plus de 2 000 emplacements pour les porcs de production (de plus de 30 kg); ou

c) avec plus de 750 emplacements pour les truies.

6.7. Traitement de surface de matières, d'objets ou de produits à l'aide de solvants organiques, notamment pour les opérations d'apprêt, d'impression, de couchage, de dégraissage, d'imperméabilisation, de collage, de peinture, de nettoyage ou d'imprégnation, avec une capacité de consommation de solvant organique supérieure à 150 kg par heure ou à 200 tonnes par an.

6.8. Fabrication de carbone (charbon dur) ou d'électrographite par combustion ou graphitisation.

6.9. Captage des flux de CO2 en vue du stockage géologique conformément au décret du ... relatif au stockage géologique du dioxyde de carbone, provenant d'établissements visés par la présente annexe ou dans les arrêtés du Gouvernement wallon suivants :

- Arrêté du Gouvernement wallon du 18 juillet 2002 portant conditions sectorielles relatives aux installations et/ou activités consommant des solvants;

- Arrêté du Gouvernement wallon du 21 février 2013 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de combustion;

- Arrêté du Gouvernement wallon du 21 février 2013 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations d'incinération et de coincinération de déchets;

- Arrêté du Gouvernement wallon du 21 février 2013 fixant les conditions sectorielles applicables aux installations produisant du dioxyde de titane.

6.10. Préservation du bois et des produits dérivés du bois au moyen de produits chimiques, avec une capacité de production supérieure à 75 m3 par jour, autre que le seul traitement contre la coloration.

6.11. Traitement des eaux résiduaires dans des établissements autonomes ne relevant pas des articles R. 274 et suivants du Livre II du Code de l'Environnement, contenant le Code de l'Eau, qui sont rejetées par un établissement couvert par la présente annexe.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 16 janvier 2014 déterminant les conditions sectorielles relatives à certaines activités générant des conséquences importantes pour l'environnement et modifiant diverses dispositions en ce qui concerne notamment les émissions industrielles.]
[A.G.W. 24.10.2013]
- [A.G.W. 16.01.2014]

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[ANNEXE XXIV

Dans sa demande de permis, l'exploitant précise :

1° la répartition en volume et surface occupée au sol, des différents biomatières et composts présents sur les différentes aires visées à l'article 6, § 2, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 18 juin 2009 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de compostage lorsque la quantité de matière entreposée est supérieure ou égale à 500 m3;

Ces informations sont présentées sur base du tableau repris ci-dessous.

Aires

Volume (m3)*

Surface occupée (m2)*

Aire de prétraitement

Aire de compostage hors maturation

Aire de compostage réservée à la maturation

Aire de tamisage

Aire d'entreposage des composts

* : Volumes et surfaces maxima potentiellement nécessaires pour répondre aux besoins de production de l'ensemble de l'installation de compostage.

2° la liste des biomatières visées à l'annexe Ire de l'arrêté du Gouvernement wallon du 18 juin 2009 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de compostage lorsque la quantité de matière entreposée est supérieure ou égale à 500 m3 et, le cas échéant, les biomatières non visées à l'annexe Ire du même arrêté;

3° la liste des matières visées à l'article 12, alinéa 2, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 18 juin 2009 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de compostage lorsque la quantité de matière entreposée est supérieure ou égale à 500 m3 et la démonstration de leur utilité.

L'exploitant rédige un plan de gestion des odeurs qu'il joint à sa demande de permis. Ce plan explicite la manière dont s'évacuent les effluents gazeux de l'installation de compostage dans le respect des dispositions de l'article 27 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 18 juin 2009 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de compostage lorsque la quantité de matière entreposée est supérieure ou égale à 500 m3.

Il contient au minimum les informations suivantes :

- un inventaire complet des sources d'émission;

- les mesures prises pour limiter les nuisances significatives pouvant être causées par une source ou une manoeuvre;

- le descriptif technique des installations d'épuration;

- le plan d'entretien des installations d'épuration;

- une étude de dispersion des odeurs démontrant le respect des dispositions de l'article 27 alinéa 2, de l'arrêté du 18 juin 2009 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de compostage lorsque la quantité de matière entreposée est supérieure ou égale à 500 m3.]
[A.G.W. 18.06.2009]

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[ANNEXE [XXVI](2)

Informations relatives aux bassins de natation

1° une description du système de désinfection projeté;

2° le nom commercial, la composition, le descriptif du ou des principe(s) actif(s) de chaque produit de désinfection projeté;

3° une fiche technique associée à chaque composant;

4° un flow sheet du système de désinfection précisant, le cas échéant, l'emplacement des pompes, des injecteurs, des vannes;

5° les paramètres de contrôle du système de désinfection projeté;

6° une description des mesures prises pour limiter tout risque d'accident.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.](1)

les demandes de permis introduites avant la date d'entrée en vigueur du présent arrêté ainsi que les recours administratifs y relatifs sont traités selon les règles en vigueur au jour de l'introduction de la demande

(1)[A.G.W. 13.06.2013 bassins natation] - (2) [A.G.W. 24.04.2014 sectorielle biométhanisation]

_______________

[ANNEXE XXVI "annexe sécurité"

Dans sa demande de permis, l'exploitant précise :

- la liste des substances dangereuses entreposées :

Il s'agit de la liste des substances dangereuses susceptibles d'être présentes dans l'entrepôt avec tous les éléments permettant une évaluation précise des risques encourus (numéro CAS, phrases de risque ou mentions de danger, catégorie de danger…). Les Fiches de Données de Sécurité sont également annexées.

Lorsqu'il est impossible de fournir une liste détaillée des substances, l'exploitant fournit au minimum une liste reprenant les quantités stockées par catégorie de danger et des informations sur l'état des matières (liquides, poudres.)

- le plan des installations, avec description;

- la description des stockages :

* le type et le volume des contenants;

* le volume et la surface des rétentions;

* les moyens de prévention, de détection et d'intervention mis en place pour lutter contre tout incident.]
[A.G.W. 13.06.2013 dépôts produits phytopharmaceutiques]

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[Annexe XXVII - Liste des substances polluantes visées aux articles 19, § 5, 1° et 46, § 5, 1°

AIR

1. Dioxyde de soufre et autres composés du soufre

2. Oxydes d'azote et autres composés de l'azote

3. Monoxyde de carbone

4. Composés organiques volatils

5. Métaux et leurs composés

6. Poussières, y compris particules fines

7. Amiante (particules en suspension, fibres)

8. Chlore et ses composés

9. Fluor et ses composés

10. Arsenic et ses composés

11. Cyanures

12. Substances et préparations dont il est prouvé qu'elles possèdent des propriétés cancérogènes, mutagènes ou susceptibles d'affecter la reproduction via l'air

13. Polychlorodibenzodioxines et polychlorodibenzofurannes

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 16 janvier 2014 déterminant les conditions sectorielles relatives à certaines activités générant des conséquences importantes pour l'environnement et modifiant diverses dispositions en ce qui concerne notamment les émissions industrielles.]
[A.G.W. 16.01.2014]

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[Annexe XXVIII - Formulaire relatif à une installation de combustion utilisant des combustibles solides produits localement

Le demandeur joint à sa demande de permis les informations suivantes :

1° un rapport technique comprenant la justification technique de l'impossibilité de respecter les valeurs limites d'émission visées à l'article 6, paragraphes 2 et 3, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 21 février 2013 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de combustion;

2° la teneur en soufre du combustible solide produit localement qui est utilisé;

3° le taux de désulfuration prévu/atteint, exprimé en moyenne mensuelle.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 16 janvier 2014 déterminant les conditions sectorielles relatives à certaines activités générant des conséquences importantes pour l'environnement et modifiant diverses dispositions en ce qui concerne notamment les émissions industrielles.]
[A.G.W. 16.01.2014]

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[Annexe XXIX. - Informations relatives à la détention d'animaux exotiques non domestiques visée à la rubrique 92.53.02.

1. Nom latin de l'animal (genre, espèce), ordre et classe zoologique auquel il appartient, nom vernaculaire (commun), le cas échéant.

Si + de 5 animaux, joindre en annexe selon le modèle ci-dessous :

   Genre Espèce Ordre Classe Nom commun
Animal 1        
Animal 2        
Animal 3        
Animal 4        
Animal 5        
Exemple Bubo virginiensis Strigiformes Oiseaux Grand-duc d'Amérique


2. Nombre d'animaux par espèce.

Si + de 5 espèces, joindre en annexe selon le modèle ci-dessous :

   Nom latin (genre + espèce) Nombre d'animaux
Espèce 1    
Espèce 2    
Espèce 3    
Espèce 4    
Espèce 5    


3. S'il s'agit d'espèces protégées en vertu de l'annexe A du Règlement (CE) 338/97 du Conseil du 9 décembre 1996 relatif à la protection des espèces de faune et de flore sauvages par le contrôle de leur commerce, les documents officiels requis en vertu de cette règlementation sont joints (notamment copie des certificats Cites) ou le cas échéant la demande des documents officiels.

S'il s'agit d'une espèce non reprise dans une liste positive établie en vertu de l'article 3bis, § 1er, de la loi du 14 août 1986 relative à la protection et au bien-être des animaux, l'agrément délivré par le Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement pour la détention d'un tel animal par un particulier est joint ou le cas échéant la demande d'agrément.

4. But de la détention : reproduction, intérêt personnel, étude scientifique, pratique de la fauconnerie, ...

5. Mesures de sécurité :

a. Moyens ou dispositifs prévus ou utilisés pour empêcher les animaux de s'échapper. A détailler en cas d'espèces invasives.

b. Existe-t-il des procédures d'urgence si un animal s'échappe, attaque, mord ou blesse quelqu'un ? Si oui, lesquelles ?

Les points c et d suivants sont à remplir uniquement pour la détention d'animaux venimeux ou dangereux visée aux rubriques 92.53.02.01. et 92.53.02.03 :

c. Protocole de sécurité élaboré par l'exploitant en cas de détention d'animaux dangereux et/ou venimeux.

d. Nom de la personne ou des personnes habilitées à remplacer l'exploitant en cas d'absence prolongée.

6. Effluents produits par les animaux :

6.1. Type d'effluents : O solides O fientes O liquides

A) Lieu de stockage :

Dans l'établissement : O oui O non

B) Mode de stockage :

B.1. infrastructures (conteneur, poubelle,...) : O oui O non

Si oui : B.1.1. volume (m3)

B.1.2. dans un local fermé ? O oui O non

B.2. aire bétonnée (fumière) : O oui O non

Si oui : B.2.1. volume (m3)

B.2.2. surface de l'aire bétonnée (m2)

B.2.3. aire couverte ? O oui O non

B.2.4. volume de la citerne équipant la fumière (m3)

B.2.5. système de contrôle d'étanchéité O oui O non

B.3. citerne : O oui O non

Si oui : B.3.1. volume (m2)

B.3.2. système de contrôle d'étanchéité ? O oui O non

C) Fréquence d'évacuation vers l'aire de stockage ou une autre destination ?

D) Destination finale des effluents :

D.1. valorisation en agriculture : O oui O non

D.2. autre (préciser)

6.2. Traitement des effluents : O oui O non

Si oui, décrire.

7. Hygiène, santé :

7.1. Fréquence de nettoyage des cages, terrariums, locaux d'hébergement,...

7.2. Vaccins vétérinaires éventuels avec copie des certificats de vaccination.][A.G.W. 16.01.2014 sectorielle]

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[Annexe [XXX](2)

Informations relatives aux parcs d'éoliennes visés aux rubriques 40.10.01.04.02 et 40.10.01.04.03

1° sauf si elle est déjà réalisée dans l'étude d'incidences en vertu de l'article R57 du Livre Ier du Code de l'environnement, une étude acoustique effectuée par un laboratoire ou organisme agréé conformément à l'arrêté du Gouvernement wallon du 1er juillet 2010 relatif aux conditions et modalités d'agrément des laboratoires ou organismes en matière de bruit et selon des méthodes prévisionnelles et de mesure de bruit de fond qui peuvent être déterminées par le Ministre ayant l'environnement dans ses attributions;

2° les avis préalables fournis respectivement par les autorités militaires, Belgocontrol l'IBPT, la RTBF, dans le cas où l'implantation du parc d'éoliennes est telle qu'elle est susceptible de perturber de manière significative le fonctionnement des radars et des aides à la navigation utilisés dans le cadre des missions de sécurité de la navigation aérienne et de sécurité météorologique des personnes et des biens ou le fonctionnement des équipements militaires, civils ou scientifiques, ou les medias de télécommunications, si ceux-ci ont remis un tel avis préalable;

3° les informations suivantes pour chaque éolienne :

3.1. coordonnées

° ' '' N

° ' '' E

X = Y = Z =

3.2. hauteur de l'obstacle par rapport au sol (AGL) : m

Altitude du sol (AMSL) : m

Altitude au sommet de l'éolienne (AMSL) : m

4° une étude de risque, dans le cas où l'implantation se fait à proximité ou à l'intérieur d'une zone d'activité économique existante, d'une zone d'activité industrielle existante ou à proximité de tout lieu susceptible d'accueillir des activités, dépôts ou installations et uniquement dans le cas où la présence des éoliennes est susceptible d'augmenter la dangerosité ou le risque d'accident;

5° l'avis préalable du Département de la Nature et des Forêts relativement à l'impact du projet sur la flore, la faune, l'avifaune ou la chiroptérofaune, si un tel avis préalable a été remis. Dans l'hypothèse où des compensations environnementales pour la prise en compte de la biodiversité sont prévues pour le projet, une copie des contrats conclus avec les propriétaires terriens des parcelles concernées afin de mettre valablement en oeuvre lesdites mesures de compensation;

6° une fiche du constructeur indiquant le pourcentage massique des différents matériaux composant l'éolienne (époxy, fibre de verre, béton, acier, métaux nobles, huiles, plastique,...) et une estimation du coût de démantèlement;

7° lorsqu'une éolienne ou plusieurs éoliennes sont situées à proximité d'habitations, sauf si elle est déjà réalisée dans l'étude d'incidences en vertu de l'article R.57 du Livre Ier du Code de l'Environnement, une étude relative à l'ombre portée;

8° dans les cas d'implantation d'une éolienne à proximité de canalisations de transport de gaz ou d'hydrocarbures, la localisation précise de celles-ci sur les plans d'implantation joints à la demande de permis. Le cas échéant, l'avis préalable du gestionnaire de l'infrastructure de transport, si un tel avis préalable a été remis ainsi que, le cas échéant, une étude de risque démontrant que l'augmentation de la fréquence de défaillance liée à la présence d'une éolienne reste inférieure à 10 % de la fréquence de défaillance propre de l'infrastructure de transport de gaz ou d'hydrocarbures;

9° dans le cas d'implantation d'une éolienne à proximité d'une ligne de transport d'électricité à moyenne ou haute tension, l'avis préalable du gestionnaire du réseau de transport d'électricité si un tel avis préalable a été remis.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 13 février 2014 portant conditions sectorielles relatives aux parcs d'éoliennes d'une puissance totale supérieure ou égale à 0,5 MW, modifiant l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement et modifiant l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 arrêtant la liste des projets soumis à étude d'incidences et des installations et activités classées.](1)
(1)[A.G.W. 13.02.2014] - (2) [A.G.W. 24.04.2014 sectorielle biométhanisation]

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[Annexe XXXI

Informations relatives aux installations de biométhanisation visées par la rubrique 90.23.15.

I. Identification des zones présentant un risque de présence d'atmosphère explosive en réalisant un zonage ATEX dans le respect de l'annexe de l'arrêté royal du 10 mars 1981 rendant obligatoire le Règlement général sur les installations électriques pour les installations domestiques et certaines lignes de transport et de distribution d'énergie électrique (plan à joindre en annexe de la demande).

II. Description des principaux modes de valorisation du biogaz, du digestat, les potentialités de l'installation et justification du choix retenu.

III. Description technique :

- la capacité de traitement journalière exprimée en tonne par jour et la capacité annuelle de traitement de l'installation;

- la quantité de biomatière entreposable;

- la liste des biomatières et matières que l'exploitant envisage d'accepter, la nature ou la dénomination de la biomatière ou de la matière et son code en référence à la liste des biomatières constituant des déchets visée à l'annexe 1re de l'arrêté du Gouvernement wallon déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de biométhanisation visées par la rubrique 90.23.15. et modifiant l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement ou, à défaut, le code tel que prévu l'arrêté du Gouvernement wallon du 10 juillet 1997 établissant un catalogue des déchets;

- les modalités de stockage prévues pour les biomatières entrantes et caractéristiques des infrastructures (volume);

- le type et les caractéristiques techniques du traitement préalable opéré sur les biomatières entrantes;

- les caractéristiques techniques de la biométhanisation (nombre et volume des digesteurs, temps de séjour, type de processus mésophile, thermophile...);

- le(s) type(s) et les caractéristiques techniques du post-traitement opéré sur le digestat brut;

- les modalités de stockage prévues pour le digestat brut et/ou traité, en ce compris le nombre et le volume des cuves de stockage;

- les heures d'accès et de sortie du charroi destiné au transport des déchets et du digestat;

- la description et les dimensions des différentes aires visées dans le tableau ci-dessous :

   Volume (m3)* Surface occupée (m2) *
Aire de réception    
Infrastructures de stockage    
Installation destinée à la préparation du mélange    
Aire de biométhanisation    
Aire de post-traitement    
Installations de stockage du digestat brut ou traité en attente d'évacuation    


* : Volumes et surfaces maxima.

IV. Biomatières pulvérulentes

Si l'installation de biométhanisation traite plus de 10.000 tonnes par an de biomatières pulvérulentes dont la dispersivité est classée de S1 à S4, l'exploitant joint un Plan de Réduction des Emissions diffuses de particules (PRED).

Le PRED comprend au minimum les éléments suivants :

- une identification des sources d'émission diffuse de particules sur l'entièreté du site (localisation, type d'opération, type de matériau,...);

- une caractérisation des installations et des activités générant les émissions diffuses (quantités manutentionnées et/ou traitées annuellement, superficie des stockages, autres surperficie exposées à l'érosion éolienne, importance du charroi...);

- les actions de prévention et/ou d'abattement des émissions diffuses de particules déjà mises en oeuvre ou à mettre en oeuvre dans un délai déterminé.

La classification de dispersivité des matériaux, correspondant à la classification de l'annexe 8.4 du Bref intitulé "Emissions dues au stockage de matières dangereuses ou en vrac" est la suivante :

   Non mouillable Mouillable
Très sensible à l'envol S1 S2
Modérément sensible à la dérive S3 S4
Très peu ou pas du tout sensible à la dérive S5 S5


L'AWAC se tient à la disposition à la disposition de l'exploitant pour l'élaboration du PRED.

V. Biogaz :

1. Quantité théorique maximale, exprimée en tonne, de biogaz contenue dans l'installation de biométhanisation

2. Pression de service

3. Lorsque la quantité de biogaz présente dans l'installation de biométhanisation est supérieure à 830 Nm3, une analyse de risques, comprenant au minimum les éléments suivants :

- une identification et une caractérisation des potentiels de dangers, à savoir :

o la présence de matières susceptibles d'être à l'origine d'une explosion;

o le fonctionnement des installations potentiellement dangereuses;

o l'identification de risques naturels ou électriques;

- une étude détaillée des risques en présentant, pour chaque phénomène, les informations relatives à la probabilité d'occurrence, la gravité, la cinétique ainsi que les distances d'effets associés (surpression et radiation thermique);

- une cartographie des zones d'effets;

- une description des mesures de prévention et de protection des risques.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 24 avril 2014 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de biométhanisation visées par la rubrique 90.23.15. et modifiant l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.]

[A.G.W. 24.04.2014 sectorielle biométhanisation]

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[Annexe [XXXIII](2)

Principe de l'analyse coût avantage individuelle

1. Descriptions des installations

L'exploitant joint à sa demande de permis une analyse coût-avantage. Celle-ci consiste à comparer deux scénarii : le projet initial et l'installation de référence (selon le tableau ci-dessous), au moyen d'une analyse financière basée sur les concepts de VAN (valeur actuelle nette) et TRI (taux de rentabilité interne).

Installations planifiées Installations de référence
Une installation de production d'électricité thermique dont la puissance thermique totale est supérieure à 20 MW est planifiée Cette même installation fonctionnant en mode cogénération à haut rendement
Une installation de production d'électricité thermique dont la puissance thermique totale est supérieure à 20 MW fait l'objet d'une rénovation substantielle Cette même installation fonctionnant en mode cogénération à haut rendement
Une installation industrielle d'une puissance thermique totale supérieure à 20 MW génératrice de chaleur fatale à un niveau de température utile est planifiée ou fait l'objet d'une rénovation substantielle Cette même installation dont la chaleur fatale est valorisée en vue de satisfaire à une demande justifiée du point de vue économique, y compris par la cogénération, et du raccordement de cette installation à un réseau de chaleur et de froid
Un réseau de chaleur et de froid ou une installation de production d'énergie d'une puissance thermique totale supérieure à 20 MW dans un réseau de chaleur et de froid existant est planifié ou fait l'objet d'une rénovation substantielle Ce même réseau alimenté par une valorisation de la chaleur fatale provenant des installations industrielles situées à proximité


Si l'installation prévue est entièrement électrique ou sans valorisation de chaleur, il est procédé à une comparaison entre l'installation prévue ou la rénovation prévue et une installation équivalente produisant la même quantité d'électricité ou de chaleur industrielle tout en valorisant la chaleur fatale et en fournissant de la chaleur par la voie de cogénération à haut rendement ou des réseaux de chaleur et de froid.

L'analyse comprend une description de l'installation planifiée et de l'installation de référence, elle mentionne notamment :

1° les capacités électriques et thermiques;

2° le type de combustibles;

3° l'utilisation prévue;

4° le nombre d'heures d'exploitation prévu;

5° la localisation;

6° la demande en électricité et chaleur (en ce compris la demande des points voisins envisagés), la distance maximum à considérer pour les demandes en électricité et chaleur est définie en fonction de la satisfaction d'une demande économiquement justifiée.

2. Méthode de calcul

L'analyse est basée sur une analyse financière reflétant les flux de trésorerie liés aux investissements et à leur exploitation.

Le principe de calcul est le suivant :

Le taux de rentabilité interne du projet est également calculé (taux qui annule la VAN).

2.1. Paramètres à prendre en compte

Les hypothèses de travail sont définies, au niveau technique et économique.

Tous les éléments techniques permettant de calculer les montants nécessaires à l'analyse y sont inclus, dont notamment :

1° puissances primaire, thermiques et électriques;

2° rendement électrique, thermique;

3° part d'autoconsommation;

4° nombre d'heures de fonctionnement annuel à pleine charge;

5° pertes de réseau, pertes de distribution;

6° la durée de vie économique.

Les éléments économiques nécessaires tiennent compte notamment :

1° du taux d'inflation;

2° du coût et de l'évolution des coûts de l'électricité revendue/autoconsommée, de la chaleur revendue/autoconsommée, des intrants;

3° des coûts d'injection sur le réseau;

4° le montant d'investissement net, qui tient compte notamment du coût du génie civil et des infrastructures, des systèmes, des unités de stockage, des remises en état importantes éventuelles, des coûts éventuels liés à l'alimentation par un réseau de chaleur d'un ensemble de bâtiments ou d'une partie de la ville, de la connexion au réseau, de la main d'oeuvre et de l'étude, des frais de certification, des aides financières éventuelles;

5° les flux de trésorerie liés à l'investissement, dont :

a) les gains : ventes d'électricité et de chaleur, coûté évités (autoconsommation), l'aide à la production d'énergie, gain CO2, etc.;

b) les frais opérationnels : frais d'entretien et de maintenance, coût des combustibles, les coûts d'approvisionnement en chaleur et électricité, etc.;

c) les charges fiscales;

d) les économies fiscales sur amortissement;

6° la valeur résiduelle ou valeur de revente de l'installation, en cas de revente ou cession avant amortissement complet.

2.2. Actualisation

Les flux de trésorerie sont actualisés au moyen d'un taux d'actualisation, défini comme le coût moyen pondéré du capital.

Le coût moyen pondéré du capital (ou WACC) post-tax se formule de la manière suivante :

Le coût des fonds propres (r) sera constitué de 2 composantes :

1° taux de rentabilité sans risque;

2° prime de risque lié au projet.

Si applicable, l'investisseur prend en compte l'impact fiscal des intérêts notionnels sur le coût des fonds propres.

L'investisseur démontre comment il arrive au taux d'actualisation choisi pour les scénarii.

3. Critère d'évaluation

Sur base de cette analyse, les VAN et TRI des deux scénarii sont comparés. Dans le cas où les résultats de VAN et TRI conduisent à des opportunités d'investissement contradictoires, priorité est donnée au critère de VAN.

Lorsque l'analyse financière du projet présenté à permis d'environnement ou à permis unique est moins favorable que l'alternative présentée par la référence, le résultat de l'analyse coût avantage individuelle est considéré comme défavorable au projet.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 19 juin 2014 modifiant l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement et y insérant l'annexe [XXXIII](2).](1)
(1)[A.G.W. 19.06.2014] - (2)[erratum 15.12.2015]

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[Annexe XXXIV

Lorsque la capacité de stockage de gaz naturel comprimé dans le ou les réservoirs tampons, exprimée en m[00b3] d'eau, est supérieure à 10 m3, l'exploitant joint à sa demande de permis une analyse de risques, comprenant au minimum les éléments suivants :

1° une identification et une caractérisation des potentiels de dangers, à savoir :

a) la présence de matières susceptibles d'être à l'origine d'une explosion;

b) le fonctionnement des installations potentiellement dangereuses;

c) l'identification de risques naturels ou électriques;

2° une étude détaillée des risques en présentant, pour chaque phénomène, les informations relatives à la probabilité d'occurrence, la gravité, la cinétique ainsi que les distances d'effets associés (surpression et radiation thermique);

3° une cartographie des zones d'effets;

4° une description des mesures de prévention et de protection des risques.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 10 décembre 2015 déterminant les conditions sectorielles relatives aux installations de distribution de carburants destinées à l'alimentation en carburant alternatif gazeux de réservoir de véhicules à moteur, lorsqu'il s'agit de gaz naturel comprimé et modifiant l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 arrêtant la liste des projets soumis à étude d'incidences et des installations et activités classées ainsi que l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement.] [A.G.W. 10.12.2015]