Cadre réservé au SPW
N° indicateur d'entrée : ..............
Date d'entrée : ..........................
N° de dossier : ........../..............
Formulaire intégré de demande de prime et exonération du CVA
Service public de Wallonie
Le Ministre de l'Agriculture, de la Ruralité, de l'Environnement et du
Tourisme,
Vu le Livre II du Code de l'Environnement portant le Code de l'Eau, notamment
les articles D.222, D.288, alinéa 1er, D.317, R.304, § 1er,
R.386, R.387 et R.404,
Arrête :
Article 1er. Le formulaire de demande permettant à l'exploitant d'un système d'épuration individuelle de solliciter en une seule démarche la prime à l'installation d'un système d'épuration individuelle et/ou le bénéfice de l'exemption du CVA ou de la taxe sur le déversement des eaux usées est repris à l'annexe du présent arrêté.
Art. 2. L'arrêté ministériel du 23 février 2004 instaurant le formulaire intégré regroupant l'ensemble des éléments qui permettent à l'exploitant d'un système d'épuration individuelle de solliciter en une seule démarche le bénéfice de l'exemption de la taxe sur le déversement des eaux usées ainsi que l'obtention de la prime à l'installation d'un système d'épuration individuelle est abrogé.
Art. 3. Le présent arrêté entre en vigueur le 18 juin 2009.
__________________
|
Cadre réservé au SPW N° indicateur d'entrée : .............. Date d'entrée : .......................... N° de dossier : ........../.............. |
Demande de prime à
l'installation d'un système d'épuration individuelle Formulaire intégré de demande de prime et exonération du CVA |
Service public de Wallonie |
|---|
Avant de compléter ce cadre, il convient de le photocopier autant de fois qu'il y a d'immeubles raccordés au système d'épuration individuelle.
| CADRE 1. (A COMPLETER PAR LE DEMANDEUR) | ||
|---|---|---|
| 1. | DEMANDEUR | |
| 11. |
IDENTITE (nom & prénom) (en MAJUSCULE) |
................................................................................. (nom) (prénom) |
|
12. 121 |
ADRESSE rue, n° & boîte |
.............................................................
.............. (rue) (n° & bte) |
| 122 | code postal, localité |
................................................................................. (code postal) (localité) |
| 13. | TELEPHONE | ..................../..............................................(téléphone) |
| 14. | GSM | ..................../..............................................(gsm) |
| 15. | FAX | .................../...............................................(fax) |
| 16. | ..........................@......................................(e.mail) | |
| 17. |
REFERENCE FINANCIERE (obligatoire pour le versement de la prime) |
|
| 171 |
Numéro de compte financier |
IBAN
: BE .......................................................... BIC : .................................................................. (compte) |
| 172 |
Identité du titulaire du compte |
..................................................................(titulaire) |
| 18. | REMARQUE : (à remplir uniquement si le demandeur est une "personne morale") | |
| 181 | Forme Juridique (asbl, sprl, scrl, sa, etc.) | ........................................................(forme juridique) |
| 182 | Dénomination de la société ou raison sociale | ..........................................................(dénomination) |
| 183 | Numéro de TVA | .......................................................................(TVA) |
|
Commentaires ou observations sur le cadre 1 : PERSONNE ....................................................................................................................................................... |
Avant de compléter ce cadre, il convient de le photocopier autant de fois qu'il y a d'immeubles raccordés au système d'épuration individuelle.
| CADRE 2. (A COMPLETER PAR LE DEMANDEUR et/ou PAR RESPONSABLE/HABITATION) | ||
|---|---|---|
| 2. | HABITATION | |
| 21. | IMMEUBLE | |
| 211 | Coordonnées rue, n° & boîte |
.............................................................
.............. (rue) (n° & bte) |
| code postal, localité |
................................................................................. (code postal) (localité) |
|
| 212 | Statut de la résidence |
o principale
o secondaire* *à raison de ......... jours/an (en moyenne) |
| 213 | Année de la construction |
o avant le 01/01/1994 o avant le 01/01/1994 soit en ......................./............. (mois et année) |
| 214 |
Catégorie d'activité(s) de l'immeuble (voir tableau 1 page suivante) |
Numéro(s) rubrique(s) ......../........./......../......... Activité (rubrique 34) : ................................................... |
| 22. | OCCUPANTS | |
| 221 |
Occupant responsable |
............................................................................. (nom) (prénom) |
| 222 |
Statut de l'occupant |
o locataire o propriétaire |
| 223 |
Nombre d'occupants (au moment de la demande) |
................................... personnes |
| 224 | Date d'occupation par les résidants actuels | .............................../................. (mois et année) |
| 23. | CIRCONSTANCES d'implantation du système | o d'initiative o imposition |
| 231 | - lors des travaux de construction de l'habitation | o OUI o NON |
| 232 | - si non, nature des autres travaux |
.................................................................................... .................................................................................... |
| 233 | - période de ces autres travaux |
de ................../............... à
.................../...................... (mois et année) (mois et année) |
| 24. |
APPROVISIONNEMENT EN EAU (joindre une copie de la facture d'eau ou du document d'ouverture du compteur) |
o Distributeur public
o privé .................................................(dénomination société) |
|
o Eau souterraine .......................................................(code de l'ouvrage) |
||
|
o Eau de surface ...................................................(nom du cours d'eau) |
||
|
o Eau de pluie .................................Litres (capacité de stockage) |
||
| 25. |
PRIME (répartition du montant) (uniquement si plusieurs habitations pour un même système d'épuration) |
................................... en % |
|
Commentaires ou observations sur le cadre 2 : HABITATION
....................................................................................................................................................... |
| TABLEAU 1 | |||
|---|---|---|---|
| rubrique | Bâtiment ou complexe | rubrique | Bâtiment ou complexe |
| 19 | Habitation ou immeuble | 27 | Hôtel, pension, hôpitaux, prisons |
| 20 | Usine | 28 | Camping - emplacements de passage |
| 21 | Atelier | 29 | Camping - emplacements résidentiels |
| 22 | Bureau | 30 | Caserne |
| 23 | Ecole sans bains, douche ni cuisine (externat) | 31 | Restaurant |
| 24 | Ecole avec bains sans cuisine (externat) | 32 | Théâtre, cinéma et salle des fêtes |
| 25 | Ecole avec bains et cuisine (externat) | 33 | Plaine de sports |
| 26 | Ecole avec bains et cuisine (internat) | 34 | Autre (à préciser en rubrique 214) |
| CADRE 3. (A COMPLETER PAR LE DEMANDEUR) | ||
|---|---|---|
| 3. | INFOS COMPLEMENTAIRES : | |
| 31. | Mise en service effective du système |
................................./................. (mois et année) |
| 32. |
Contrat d'entretien (le cas échéant, joindre une copie du contrat) |
o OUI
o NON Si oui, nom du prestataire : .................................. |
| 33. | Exploitation du système | |
| 331 |
Vidange d'un élément de la filière (joindre une copie de la facture) |
o OUI
o NON Si oui, date de l'opération : ......... / ........ /............ (date) Nom du prestataire : .............................................. |
| 332 |
Entretien ou intervention récente (le cas échéant, joindre une copie de la facture) |
o OUI
o NON Si oui, date de l'opération : ......... / ........ /............ (date) Nom de la prestation : ........................................... |
Par la présente, j'autorise les fonctionnaires et agents techniques habilités à contrôler sur place l'authenticité de ma déclaration, le fonctionnement du dispositif ainsi que la qualité du rejet à la sortie de mon système d'épuration individuelle.
Vous trouverez ....... annexe(s) à ce dossier, soit
o
........ exemplaire(s) du cadre 2 "HABITATION".
o
.........facture(s) liée(s) au placement du système d'épuration individuelle.
o copie de la dernière facture d'eau ou, le cas échéant, ouverture du compteur.
o copie du contrat d'entretien.
o copie de la facture de vidange (facture du vidangeur)
o copie de la facture d'entretien ou d'intervention (bordereau éventuel)
o autres :
............................................... (à préciser)
Fait à ................................, le .....................................
Signature du demandeur
|
CADRE 4 - 1. ATTESTATION DE CONTROLE (A COMPLETER PAR LE CONTROLEUR) |
||
|---|---|---|
| 4. | ORGANISME DE CONTROLE : | |
| 41. | Identité du contrôleur (nom & prénom) |
.............................................................................. (nom) (prénom) |
| 42. | Organisme |
.............................................................................. (organisme) |
| 43. | Téléphone ou gsm |
............... / ........................................... (téléphone/gsm) |
| 5. | SYSTEME (vérifier cadre 2) | |
| 51. | IMPLANTATION rue, n° & boîte |
..................................................
............ (rue) (n° & bte) |
| Code postal, localité |
.............
................................................... (code postal) (Iocalité) |
|
|
- Nombre d'habitations desservies - Nombre d'habitations établies avant PCGE |
.......................... habitations .......................... habitations |
|
| 52. | CRITERES TECHNIQUES : (soit 521 ou 522) | |
| 521 | DE TYPE "AGREE" (numéro d'agrément) |
W................../............./............/......................... (numéro d'agrément) |
| Plaquette visible et accessible | o OUI o NON | |
| 522 |
DE TYPE "NON AGREE" (joindre l'attestation de conformité) |
|
| 5221 | - Dégraisseur |
.................................litres (capacité) o eaux usées de cuisine uniquement o eaux grisées (toutes eaux usées sauf WC) |
| 5222 | - Prétraitement Volume | .................................litres (capacité) |
| Type |
o fosse "toutes
eaux" o fosse "eaux WC seules" o fosse "décanteur/digesteur" (2 étages) o décanteur primaire |
|
| 5223 | - Traitement | |
| 5223A | principe épuratoire |
o biomasse fixée aérée o boues activées o lagune ou filtre planté o lit bactérien aérobie (avec/sans recirculation) o biodisques o autres principes : ....................................... |
| 5223B | marque, modèle et type de traitement | ...................................................................... |
| 5223C | capacité max | ....................................EH |
| 5224 | - Traitement final ou secondaire | o OUI o NON |
| clarificateur (volume utile) | ................................... litres | |
|
CADRE 4 - 2. ATTESTATION DE CONTROLE (A COMPLETER PAR LE CONTROLEUR) |
||
|---|---|---|
| 6. | EQUIPEMENTS : | |
| 61. | Dispositif de reprise des boues secondaires | o pas de reprise o par pompe o par airlift |
| 611 | Exutoire des boues |
o décanteur primaire o fosse de stockage (capacité : .......... litres) o aérateur |
| 62. | - Alarme dysfonctionnement | o pas d'alarme o visuelle o sonore |
| 63. | - Dispositif de contrôle |
o pas de dispositif o chambre de visite en aval o intégré dans clarificateur o endroit du rejet o inaccessible |
| 7. | EVACUATION : | |
| 71. | Mode d'évacuation |
o dans le sol (voir
rubrique 72 ci-dessous) o dans une voie artificielle d'écoulement des eaux pluviales (aqueduc) o dans un fossé o dans une eau de surface o autre : ......................................... |
| 72. | En cas d'infiltration dans le sol |
ATTENTION Joindre la note de calcul relative à l'établissement de la perméabilité et au dimensionnement du réseau de drains. |
| 721 | - Drains dispersants | |
| Longueur des tranchées |
longueur totale mesurée : ...............mètres surface effective mesurée : .............m² |
|
| 722 | - Filtre à sable (hauteur : 0,85 à 1 m) | |
| Longueur des drains | ...............mètres | |
| Surface du filtre | ...............m² | |
| 723 | - Tertre filtrant (hauteur : min. 1 m) | |
| Longueur des tranchées | ...............mètres | |
| Surface du tertre | ...............m² | |
| 724 | - Puits perdant | diamètre : ....................profondeur : .................... |
|
Commentaires ou observations sur le cadre 4 - 1 et 4 - 2 : DISPOSITIF
....................................................................................................................................................... |
| CADRE 4 - 3. ATTESTATION DE CONTROLE (A COMPLETER PAR LE CONTROLEUR) | ||
|---|---|---|
| 8. |
PERMIS D'ENVIRONNEMENT (joindre un extrait du PCGE et du PASH avec localisation précise de l'immeuble, du système d'épuration ainsi que l'endroit du rejet) |
|
| 81. | - Rubriques |
o rubrique 90.11 ou
déclaration (classe 3) o rubrique 90.12 ou déclaration (classe 3) o rubrique 90.13 ou permis (classe 2) o rubrique 90.14 ou permis (classe 2) |
| 82. | ||
| 821 | - Référence (permis ou déclaration) | .................................... (référence) |
| 822 | - Date de recevabilité (si classe 3) | |
| 823 | - Date de délivrance (si classe 2) | ............/............/.............. (date) |
| - En cas de permis, des conditions particulières éventuelles ont été formulées : |
o OUI o NON si OUI, dans ce cas, les annexer au présent formulaire |
|
| 83. | Référence cadastrale d'implantation | Section ........ Division ...... N° parcelle ...... |
| 9. |
PERMIS D'URBANISME (joindre copie du permis) |
o OUI o NON |
| 91. | Date de délivrance | ............/............/.............. (date) |
| 92. | Travaux d'assainissement dans le cadre d'une augmentation de charge en EH | o OUI o NON |
| 93. |
Potentiel maximum d'hébergement actuel ou avant travaux |
..... personnes / ..... chambres / ..... lits |
| futur ou après travaux | ..... personnes / ..... chambres / ..... lits | |
| 10. | ZONES D'IMPLANTATION | |
| 101 |
Immeuble en "zone prioritaire" soumis à un système d'épuration individuelle par l'étude de zone. (joindre copie de la décision ministérielle) |
o OUI o NON |
| 102 | Immeuble actuellement implanté : |
o en zone de
prévention de captage o en dehors d'une zone de prévention de captage o en zone d'amont d'une zone de baignade o en zone de baignade |
| 103 | Immeuble implanté sur un sol de type : |
o sableux o sablo-limoneux o limoneux o argileux |
| Commentaires ou observations sur le cadre 4 - 3 :
....................................................................................................................................................... |
| CADRE 4 - 4. ATTESTATION DE CONTROLE (A COMPLETER PAR LE CONTROLEUR) |
|---|
|
11. SCHEMA D'IMPLANTATION |
|
12. RAPPORT PHOTOGRAPHIQUE Il doit comporter au minimum : |
Je déclare avoir procédé au contrôle du système d'épuration individuelle destiné à traiter les eaux usées produites au départ de ...... habitation(s) identifiée(s) dans le présent formulaire, toutes connections faites aux appareils en position stable; le tout
o
prêt à fonctionner avant de combler les fouilles
o
fonctionnant déjà et fouilles comblées.
J'atteste par la présente que le système d'épuration individuelle est correctement installé et peut donc être exploité dans le respect des recommandations du fabricant.
Vous trouverez ........... annexe(s) à ce dossier, soit
o
l'extrait du PCGE et du PASH .
o
l'extrait cadastral ou plan de localisation
o
copie du permis d'urbanisme
o
conditions complémentaires au permis
o
l'attestation de conformité (si non agréé)
o
copie de la décision ministérielle (zone prioritaire)
o ..... photos réalisées lors du contrôle.
o
autres : ......................................, (à préciser)
Fait à ........................... , le ...................................
Signature du contrôleur
| CADRE 5. DECLARATION DE L'INSTALLATEUR (A COMPLETER PAR L'INSTALLATEUR) | ||
|---|---|---|
| 13. | INSTALLATEUR | |
|
IDENTITE (nom & prénom) (en majuscule) |
................................................................................. (nom) (prénom) |
|
| Dénomination de la société ou raison sociale |
.................................................................................. (dénomination) |
|
| Numéro de TVA | ..........................................................................TVA | |
| ADRESSE | ||
| rue, n° & boîte |
............................................................
.............. (rue) (n° & bte) |
|
| code postal, localité |
................................................................................. (code postal) (localité) |
|
| TELEPHONE ou GSM | ................. / ....................................(téléphone/gsm) | |
|
Je déclare avoir procédé à l'installation du système d'épuration individuelle implanté à l'adresse suivante .............................................................................................. conformément aux prescriptions de mise en œuvre du fabricant soit la société .............................................................................................................................. Fait à .................................................., le ................................... Signature |
||
| CADRE 6. DECLARATION DE L'EXPLOITANT (A COMPLETER PAR L'EXPLOITANT) | ||
|---|---|---|
| 14. | EXPLOITANT | |
|
IDENTITE (nom & prénom) (en majuscule) |
................................................................................. (nom) (prénom) |
|
| Dénomination de la société ou raison sociale |
.................................................................................. (dénomination) |
|
| Numéro de TVA | ..........................................................................TVA | |
| ADRESSE | ||
| rue, n° & boîte |
............................................................
.............. (rue) (n° & bte) |
|
| code postal, localité |
................................................................................. (code postal) (localité) |
|
| TELEPHONE ou GSM | ................. / ....................................(téléphone/gsm) | |
|
Je déclare avoir pris connaissance des conditions intégrales ou sectorielles du Permis d'environnement ainsi que des prescriptions reprises dans le guide d'exploitation fourni par le fabricant soit la société .................................................................................................... Fait à .................................................., le ................................... Signature |
||
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 18 juin 2009 instaurant le formulaire de demande de prime à l'installation d'un système d'épuration individuelle et /ou d'exemption du CVA ou de la taxe sur le déversement des eaux usées domestiques.