13 septembre 2017 - Arrêté ministériel relatif au formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement (M.B. 24.10.2017)


Le Ministre de l'Environnement,
Vu le Livre I du Code de l'Environnement, l'article R. 72, § 2,
Arrête :

Article 1er. Le formulaire obligatoire, visé à l'article R. 72, § 2, alinéa 2, du Livre Ier du Code de l'Environnement, pour réaliser la notification visée à l'alinéa 1er du même paragraphe, est annexé au présent arrêté.

Art. 2. Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa signature.

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ANNEXE

Formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement

Adresse à laquelle ce formulaire doit être transmis :

Service public de Wallonie (SPW)

Direction générale opérationnelle Agriculture, Ressources naturelles et Environnement

Direction de la Prévention des Pollutions

Avenue Prince de Liège, 15

5100 JAMBES

Belgique


1. Identification du demandeur

Si personne physique :

Nom et prénom

______________________________________________________________________________________________________________

Adresse

Rue, avenue, boulevard, place... (à préciser)            Numéro           Boîte

___________________________________          ________     _______

Code postal           Commune

_________          ________________________________________________________________________________________

Pays

______________________________________________________________________________________________________________

N° de téléphone de bureau :

+ ____      __________     _____________      ____________      _________

N° de fax

+ ____      __________     _____________      ____________      _________

E-Mail

______________________________________________________________________________________________________________


Si personne morale :

Dénomination de l'entreprise

______________________________________________________________________________________________________________

Raison sociale

______________________________________________________________________________________________________________

Adresse du siège social

Rue, avenue, boulevard, place... (à préciser)            Numéro           Boîte

___________________________________          ________     _______

Code postal           Commune

_________          ________________________________________________________________________________________

 

Pays

______________________________________________________________________________________________________________


Adresse du siège d'exploitation

Rue, avenue, boulevard, place... (à préciser)            Numéro           Boîte

___________________________________          ________     _______

Code postal           Commune

_________          ________________________________________________________________________________________

 

Pays

______________________________________________________________________________________________________________


N° de téléphone de bureau :

+ ____ __________ _____________ ____________ _________

N° de fax

+ ____ __________ _____________ ____________ _________

E-Mail

______________________________________________________________________________________________________________


2. Coordonnées du site d'implantation du projet

Adresse du siège social

Rue, avenue, boulevard, place... (à préciser)            Numéro           Boîte

___________________________________          ________     _______

Code postal           Commune

_________          ________________________________________________________________________________________

 

 

Coordonnées Lambert générales (si connues)

X = ____________ mètres; Y = ____________ mètres


3. Autorité compétente

______________________________________________________________________________________________________________


4. Liste des parcelles cadastrales concernées par le projet

Liste des parcelles cadastrales concernées par la demande
   Commune Division Section Numéro
P1        
P2        
P3        
P4        
P5        


5. Brève description du projet

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.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

6. Numéros des rubriques du permis d'environnement concernées par le projet

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7. Nom du bureau d'études agréé choisi pour la réalisation de l'étude d'incidences sur l'environnement

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8. Déclaration sur l'honneur

Le demandeur joint au présent formulaire de notification une attestation sur l'honneur signée par l'auteur d'études choisi, dans laquelle ce dernier certifie qu'il n'a pas participé à l'élaboration, à la conception ou à la motivation de la demande et qu'il n'entretient pas de relation privilégiée avec le demandeur.


9. Signature


Je certifie sur l'honneur que les renseignements repris au présent formulaire de notification sont exacts


Date : _____ ______ ______


9. Signature :

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Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 13 septembre 2017 relatif au formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement.